Publisher

National Public Health Institute
Original page

ciprofloxacin, drug resistance, microbial, dysentery, bacillary, nalidixic acid, shigella, shigella sonnei

Julkaistu 26.9.2006

Tartuntataudit

Shigellojen mikrobilääkeresistenssi on lisääntynyt

Shigellat ovat suolistopatogeenisia bakteereita, joiden aiheuttamaan kuumeiseen vatsatautiin usein liittyy verinen ripuli. Tästä johtuu shigellainfektion, shigelloosin, suomenkielinen nimi, punatauti.

Shigellat voivat lisääntyä vain kädellisten eläinten, ihmisten ja apinoiden, suolistossa. Siksi ne leviävät lähinnä ihmisten ulosteiden saastuttamien elintarvikkeiden tai veden välityksellä tai myös käsien välityksellä, jos WC-hygieniassa on puutteita. Nykyään Suomessa tavatut shigellat ovat luultavasti kaikki ulkomaista alkuperää. Yleensä sairastunut on saanut tartunnan ulkomaanmatkallaan, joskus ulkomailta palanneelta perheenjäseneltä tai mahdollisesti tuontielintarvikkeesta. Vain 10–100 solua riittää aiheuttamaan sairastumisen. Yleensä shigellainfektio paranee ilman erityishoitoa noin viikossa, mutta kliinisten oireiden rajuus saa useimmat potilaista hakeutumaan lääkärin vastaanotolle.

Shigella sonnei yleisin turisteilla

Suomessa on vuosina 1990–2005 todettu lähes 2 000 shigelloositapausta. Shigellalajeista S. sonnei aiheuttaa melko lievän, mutta turisteilla yleisen ripulitaudin: Suomessa todetuissa tapauksissa sen osuus on ollut yli 65 % (taulukko 1). S. flexneri, S. boydii ja S. dysenteriae esiintyvät yleisempinä kehitysmaiden köyhissä oloissa ja aiheuttavat rajumman taudin, mutta kulkeutuvat harvemmin länsimaihin (1). Viime vuosina tapauksia on ollut noin sata vuodessa (kuva 1), paitsi vuonna 2001, jolloin tapauksia oli yli 200. Tällöin Kouvolan seudulla esiintyi luultavasti Virosta alkunsa saanut S. sonnein aiheuttama epidemia, jossa todettiin noin 45 mikrobiologisesti varmistettua tapausta. Samana vuonna ulkomailtakin tuli poikkeuksellisen paljon shigelloja.

Taulukko 1

Egypti, Turkki, Intia: tartuntojen kärkimaita

Yleisimmin kannat tulevat uusista, suomalaisten suosimista lomakohteista Egyptissä (mm. Hurghada), Turkissa, Intiassa (mm. Goa), Tunisiassa ja Virossa. Ajan kuluessa näiden uusien kohteiden hygieniataso noussee ja sairastumiset vähenevät. Toisenlainen sairastuneiden ryhmä ovat yksittäiset matkailijat, jotka vierailevat köyhillä alueilla Aasiassa ja Afrikassa.

Resistenssiprofiilia seurataan

Laboratoriossamme tehdään kaikille shigellakannoille ns. epidemiologinen herkkyysmääritys 12 mikrobilääkkeelle. Herkkyystiedot ovat tärkeitä paitsi potilaiden hoidon kannalta, myös paikallisten, eri maissa todettujen epidemioiden kansainvälisessä selvittelyssä ja maailmanlaajuisen antibioottiresistenssin kehityksen seurannassa. Moniresistenttien (resistenssi ≥4 antibiootille) kantojen osuus kaikista shigellakannoista on noussut vuosien myötä (kuvio 1).

Kuvio 1. Shigellatapausten määrä (kpl) Suomessa vuosina 1990–2005. Moniresistenttien (resistenssi ≥ 4 antibiootille) kantojen osuus on merkitty punaisella.

Nykyään jo suurin osa kannoista on resistenttejä vähintään neljälle seuraavista antibiooteista: sulfonamidi, trimetopriimi, tetrasykliini, ampisilliini, kloramfeninkoli, streptomysiini. Erityisesti Kiinasta ja Intiasta tulevat kannat ovat yhä useammin resistenttejä myös mesillinaamille, nalidiksiinihapolle, gentamysiinille, siprofloksasiinille ja kefotaksiimille. Suurin osa esimerkiksi Egyptistä tulevista kannoista on jo vuosia ollut moniresistenttejä, mutta ne ovat vain harvoin resistenttejä viimeksi mainituille lääkkeille. Aasiassa taas kannat ovat viime vuosina muuttuneet resistenteiksi myös näille antibiooteille, pahimmillaan kiinalainen kanta on ollut resistentti yhdeksälle 12:sta testatusta antibiootista. Tilanne heijastanee antibioottien erilaisia käyttötapoja eri maanosissa. Monissa kehitysmaissa tavallisimpia antibiootteja voi ostaa katukaupasta ja esimerkiksi Kiinassa lääkärit saavat ison osan tuloistaan lääkkeiden myynnistä. Testatuista mikrobilääkkeistä vain imipeneemille ei ole vielä havaittu resistenttejä kantoja.

Herkkyys siprofloksasiinille

Perinteisten antibioottien menetettyä tehonsa on siprofloksasiinista tullut ensisijainen lääke shigellainfektioiden hoidossa (2). Siprofloksasiini kuuluu erittäin tehokkaiden fluorokinoloneiden lääkeryhmään. Aiemmin kehitettyä ensimmäisen polven kinolonilääkettä, nalidiksiinihappoa, käytetään suolistobakteerien herkkyysmäärityksissä seulomaan resistenssiä uudemmille kinoloneille. Nalidiksiinihapolle resistenttien kantojen osuus Suomessa on noussut viimeisen kymmenen vuoden aikana 0 %:sta lähes 20 %:iin. Viime vuosina on monissa maissa jo havaittu muiden suolistopatogeenien kohdalla, että siprofloksasiinihoito on epäonnistunut, jos potilaalla on ollut nalidiksiinihapporesistentti kanta, joka on tavallisessa herkkyysmäärityksessä herkkä siprofloksasiinille (3).

Testaamme laboratoriossamme kaikkien nalidiksiinihapolle resistenttien kantojen herkkyyden siprofloksasiinille kiekkomenetelmää tarkemmalla E-testillä. Testien perusteella shigellakantojen keskimäärin sietämä siprofloksasiini-pitoisuus on kohonnut vuosi vuodelta. Vuosina 2000–2001 nalidiksiinihapolle resistenttien kantojen herkkyys siprofloksasiinille oli alentunut (MIC ≥ 0,125 mg/L) 44 %:ssa ja vuosina 2004–2005 jo 83 %:ssa. Lisäksi vuonna 2004 löydettiin ensimmäinen selkeästi siprofloksasiinille resistentti kanta, jonka MIC-arvo oli peräti 32 mg/L Vuonna 2005 vastaavia, kiekkoherkkyysmäärityksessäkin resistenteiksi todettuja kantoja löytyi jo kaksi (MIC: 3 mg/L ja 6 mg/L). Resistentit kannat kuuluivat kaikki S. flexnerin 2a -serotyyppiin ja ne olivat peräisin Kiinasta, Intiasta ja Suomesta. Suomalaisen tartunnan lähde jäi tuntemattomaksi, kyseessä saattoi olla esimerkiksi sekundaaritartunta toisesta henkilöstä.

Kefotaksiimille resistenttejä shigellakantoja on Suomessa tavattu toistaiseksi vasta yksi, mutta mahdollinen resistenssin muodostuminen tälle kefalosporiini-ryhmän antibiootille on huolestuttavaa, sillä kefalosporiineja käytetään lasten shigellainfektioiden hoidossa (3). Shigellojen antibioottiresistenssin nopeiden muutosten edessä lääkärien tehtävä sopivan hoidon löytämiseksi onkin haastava. Vain maailmanlaajuinen antibioottien käytön tiukempi valvonta voisi estää entistä resistentimpien shigellakantojen syntymisen.

Kaisa Haukka
erikoistutkija

Anja Siitonen
tutkimusprofessori

KTL, Bakteeri- ja tulehdustautien osasto
Suolistobakteerilaboratorio

Kirjallisuutta

1. Ekdahl K, Andersson Y. The epidemiology of travel-associated shigellosis – regional risks, seasonality and serogroups. J Inf 2005;51:222–9.

2.Vesikari T. Maha-suolikanavan infektiot ja ripulitaudit. Kirjassa: Huovinen P, Meri S, Peltola H, Vaara M, Vaheri A, Valtonen V (toim). Mikrobiologia ja infektiosairaudet II. Duodecim, 2003.

3. Cheasty T, Day M, Threlfall EJ. Increasing incidence of resistance to nalidixic acid in shigellas from humans in England and Wales: implications for therapy. Clin Microbiol Inf 2004;10:1033–5.