Publisher

National Public Health Institute
Original page

(terveyskeskuslääkärit), anti-bacterial agents, patients, recommended treatments, use

Julkaistu 29.8.2007

MIKSTRA-ohjelmassa tutkittiin mikrobilääkkeiden käyttöä ja pyrittiin vaikuttamaan lääkityskäytäntöihin, sillä Suomessa kirjoitetaan vuosittain avohoidossa liki kaksi ja puoli miljoonaa antibioottireseptiä. Neljä viidestä kuurista käytetään hengitystieinfektioiden hoitoon. Kuitenkin tutkimusten mukaan osa infektioista paranisi ilman antibioottihoitoa ja osa voitaisiin hoitaa edullisemmilla lääkkeillä tai lyhyemmillä kuureilla.

Stakesin ylilääkäri, LT Ulla-Maija Rautakorpi kiinnitti huomiota terveyskeskuslääkärinä ollessaan artikkeliin, jossa kerrottiin antibioottien käytön suurista eroista Pohjoismaissa.
– Mitään järkevää selitystä en äkkipäätään keksinyt, joten päätin tutkia vähän, että mihin niitä antibiootteja meillä käytetään.

Tutkimuskohde laajeni omasta terveyskeskuksesta, ja tietoa tavallisten infektioiden tutkimuksesta ja hoidosta kerättiin lopulta 20 terveyskeskuksessa Pirkanmaalla. Tutkimus valmistui 1994.

Samaan aikaan KTL:n tutkimusprofessori Pentti Huovinen Lääkelaitoksen mikrobilääketyöryhmän kanssa pohti keinoja antibioottien käytön selvitykselle ja seurannalle Suomessa. Antibioottien runsas käyttö on vähitellen johtanut lääkkeille vastustuskykyisten bakteerien lisääntymiseen maailmalla. Siksi on tärkeää ennakoida tilanne ja tehdä ohjaavia toimenpiteitä niin kauan kun Suomessa resistenssitilanne on vielä hyvä.

– Antibioottien käyttöaiheita ei tuolloin oltu kartoitettu, mutta eri tahoilla oli virinnyt tarve tutkia tilannetta. Ja sitten erilaisten sattumienkin kautta samaa aihetta pohtivat ihmiset löysivät toisensa, sanoo Rautakorpi.

MIKSTRA-hanke oli siis luonnollinen jatke useammalle, jo aloitetulle tutkimustyölle. Lähtökohtana oli kohdentaa, ja mahdollisesti vähentääkin, mikrobilääkkeiden käyttöä täsmentämällä hoitosuosituksia.

Suosituksista käytännöiksi

Duodecimin Käypä hoito -hankkeessa tiedettiin entuudestaan, että hoitosuositusten julkaiseminen sinänsä ei yleensä johda hoitokäytäntöjen muutokseen, vaan niiden toteutumista pitää jotenkin tukea. Pirkanmaa-tutkimuksen pohjalta toisaalta tiedettiin, että kaikilta osin tavallisten avohoidon infektioiden hoito ei ole ihan parasta mahdollista, vaan korjattavaa löytyy.

– Käypä hoito -hankkeella oli tarve testata hoitosuositusten juurruttamista ja meillä oli tarvetta kartoittaa infektiotautien määritystä ja hoitoa laajemmin koko maassa ja tutkia voidaanko hoitokäytäntöjä ohjata optimaalisempaan suuntaan. Yhdistimme siis intressit, sanoo Rautakorpi.

Jotta hoitokäytännöt muuttuisivat, suositusten tulee olla selkeästi kohdennettuja. MIKSTRA-ohjelmassa keskityttiin tutkimaan, miten käytännöistä saatava palaute ja terveyskeskuksissa tapahtuva täydennyskoulutus soveltuvat hoitosuositusten juurruttamiseen.

Tavoitteena oli löytää toimintamalli, jonka avulla voitaisiin jatkuvasti seurata tavallisten infektioiden hoitokäytäntöjä ja päivittää niitä uusien tarpeiden ja lisääntyvän tiedon mukaan.
– Terveyskeskukset ja lääkärit suhtautuivat hankkeeseen hurjan myönteisesti. Viiden vuoden aikana mukana oli 30 terveyskeskusta, jotka olivat hyvin sitoutuneita hankkeeseen. Aihe myös koettiin itselle läheiseksi ja tärkeäksi, kuvailee Rautakorpi.

Hankkeessa koulutettiin kouluttajalääkäreitä, jotka käytännössä toteuttivat työpaikoillaan terveyskeskuksissa tapahtuvan Käypä hoito -suosituksiin nojautuvan koulutuksen. Kouluttajien koulutus toteutettiin osittain yhdessä ROHTO-hankkeen kanssa. Lääkäreitä kannustettiin arvioimaan omia hoito- ja toimintakäytäntöjään ja muuttamaan niitä tarvittaessa hoitosuositusten viitoittamaan suuntaan. Koulutusmuotona käytettiin interaktiivisia pienryhmämenetelmiä.

– Koulutusyhteistyö ROHDON kanssa oli hyvin hedelmällistä; verkostot menivät osittain limittäin, sillä osa MIKSTRAn kouluttajalääkäreistä siirtyi myöhemmin ROHTO-kouluttajiksi ja päinvastoin.

Lisää tietoa ja keskustelua

Antibioottien runsas käyttö on johtanut siihen, että usein potilas odottaa vastaanotolla automaattisesti saavansa lääkemääräyksen. Käytännössä lääkärit ovat joskus kokeneet suurena ongelmana sen, kuinka kertoa potilaalle ettei antibioottihoitoa tarvita. Siksi mikrobilääkkeiden hallittu käyttö edellyttää tiedon leviämistä myös väestön keskuudessa.

MIKSTRA-hankkeesta tiedotettiin ja sen etenemistä esiteltiin aktiivisesti, koska haluttiin että väestön tietoisuus lisääntyisi ja antibioottilääkitykseen liittyvät käsitykset ja odotukset muuttuisivat. Yleistä ilmapiiriä haluttiin muokata niin, että lääkärille tulisi helpommaksi tarjota potilaalle lääkkeetöntä vaihtoehtoa silloin, kun antibioottilääkitystä ei tarvita.

– Toisaalta meidän tutkimusaineistomme perusteella vähän näyttää siltä, etteivät lääkärit välttämättä tunnista potilaiden odotuksia, erityisesti silloin kun potilas ei mielellään söisi antibiootteja. Aiheesta ei ilmeisesti keskustella vastaanotolla avoimesti.

MIKSTRAn potilashaastatteluiden perustella lääkkeet pääsääntöisesti haetaan ja kuuri syödään. Suomessa ei kuitenkaan ole tehty laajempaa tutkimusta siitä, miten paljon kirjoitettuja reseptejä jätetään lunastamatta.

Laajan hankkeen hyödyt ja haasteet

Tutkimusterveyskeskuksissa jokainen infektioita hoitava lääkäri piti kirjaa omista hoitokäytännöistään. Tietoa kertyi noin 34 000 vastaanottokäynnistä, 29 000 potilaskyselystä ja vajaasta 7 000 haastattelusta. Potilaat olivat myös aktiivisesti mukana tutkimuksessa – 80 prosenttia palautti kyselylomakkeet, joilla selvitettiin vastaanotolle tulon syitä, oireita sekä kommentteja saadusta palvelusta. Paranemista seurattiin myös jälkikäteen puhelinhaastattelujen avulla.

– Viisi vuotta meni kauhean nopeasti. Suurta työtä lähdettiin tekemään pienillä resursseilla, joka loppupäässä sitten kostautui aineiston kasvaessa niin suureksi. Julkaisutoiminta on tästä syystä jäänyt vähän jälkeen, toteaa Rautakorpi.

Esimerkiksi analyysit koulutuksen vaikutuksesta lääkäreihin yksilötasolla ovat vielä kesken, samoin kuin potilaskyselyiden analysointi. Keskeisiä tuloksia aineistosta julkaistaan vielä lähimmän vuoden aikana aika paljon, myös hankkeen loppuraportti.

– Intervention näkökulmasta tuloksissa oli yllättävää se, että vaikka terveyskeskukset pysyivät hyvin mukana, ennen kuin viiden vuoden hanke oli saatu päätökseen, puolet lääkäreistä oli vaihtunut. Tämä oli jossain määrin odotettavissakin näin pitkässä hankkeessa, mutta tässä mitassa ilmetessään se myös laimentaa tuloksia huomattavasti. Terveyskeskus organisaation näkökulmasta hankkeen vaikutus jää odotettua pienemmäksi.

– Hoitosuositusten implementaatio-tutkimuksissa muutosvaikutus on yleensä ollut 6–15 prosentin luokkaa ja juuri siihen haarukkaan meni muutos terveyskeskustasolla meilläkin, laskee Rautakorpi. Jos puolestaan tarkastellaan koulutuksen muutosvaikutuksia niihin lääkäreihin, jotka olivat mukana koko hankkeen ajan, tulokset ovat hiukan lupaavampia.

Tutkimuksesta saadun tiedon perusteella voidaan antaa kohdennettuja ohjeita hoidon laadun parantamiseksi tulevaisuudessakin. Parhaillaan keskustellaan siitä pitäisikö nyt rakentaa esimerkiksi sähköiseen sairauskertomukseen nojautuva järjestelmä, jossa seurattaisiin jatkossa infektioiden diagnostiikkaa ja antibioottien käyttöä valtakunnallisesti ja mahdollisesti annettaisiin kohdennettuja ohjeita ja suosituksia.
– Aihepiiri on edelleen sydäntä lähellä, myöntää Rautakorpi.

Kati Matikainen, tiedottaja
Kansanterveyslaitos

Kirjallisuutta
Ulla-Maija Rautakorpi: Common infections in Finnish primary health care (Tavalliset infektiot suomalaisessa perusterveydenhuollossa) Acta Universitatis Tamperensis; 1137, Tampereen yliopisto, Tampere 2006.
http://acta.uta.fi

MIKSTRA: www.mikstra.fi