Publisher

National Public Health Institute
Original page

accidental falls, elderly, fractures, bone, hip fractures, osteoporosis , prophylaxis, protective equipment

Julkaistu 1.11.2007

Ikääntyneiden kaatumiset ja niihin liittyvät luunmurtumat, muut vammat ja kuolintapaukset ovat Suomessa lisääntyneet huomattavasti viimeisen 40 vuoden kuluessa, ja ellei ehkäisytoimiin ryhdytä, ne tulevat edelleenkin lisääntymään tulevina vuosikymmeninä ikäihmisten määrän ja keski-iän yhä kasvaessa (1–3).

Useissa vammatyypeissä vammojen ikävakioitu esiintymistaajuus eli keskimääräinen vammariski on kasvanut. Toisaalta tietyissä vammoissa on onneksi havaittu myönteistä kehitystä: iäkkäiden lonkkamurtumien ilmaantuvuus on alkanut pienentyä Suomessa 90-luvun lopulta alkaen (4).

Länsimaissa joka kolmas yli 65-vuotias kotona asuva ikäihminen kaatuu kerran vuodessa ja laitoksissa asuvilla tämä luku on jo yli 50 % (5). Iäkkäistä kaatujista noin puolet kaatuu toistuvasti ja naiset kaatuvat noin kaksi kertaa useammin kuin miehet (6). Noin 20 % tapauksista vaatii lääkärissä käynnin, 5 % johtaa luunmurtumaan ja sen lisäksi 5-10 % kaatumisista aiheuttaa muita vammoja, kuten päävammoja, haavoja, ruhjeita, venähdyksiä ja nivelten nyrjähdyksiä (3). Kaatumiset aiheuttavat valtaosan ikäihmisten tapaturmaisista sairaalahoidoista ja kuolemista. Kaatumistapaturman takia Suomessa kuolee vuosittain yli tuhat 50-vuotiasta tai sitä vanhempaa henkilöä (2).

Ikäihmisten sairaalahoitoa vaativista kaatumisvammoista noin 65–70 % on erilaisia luunmurtumia (7). Murtumien synnyssä kaatuminen on murtuman tärkein itsenäinen riskitekijä – useimmiten se välitön syy, joka johtaa murtumaan. Seisaaltaan kaatumisessa iskukohtaan kohdistuu luultua huomattavasti suurempia voimia – jopa niin suuria, että terveen nuoren miehen vahva reisiluun yläosa murtuu, jos kaatumisisku osuu kyseisen luun ison sarvennoisen (trochanter major) alueelle (8). Luukato eli osteoporoosi on myös itsenäinen murtumien riskitekijä, mutta voimakkuudeltaan vain kohtalainen riskitekijä esiintyen vain osalla iäkästä väestöä (9,10). Tämän takia valtaosa (75–85 %) ikäihmisten murtumista tulee henkilöille, joilla ei ole osteoporoosia (9–12).

Kaatumistapaturmien ja murtumien ehkäisy

Kaatumisten ja niiden aiheuttamien luunmurtumien ehkäisy voidaan jakaa kolmeen ryhmään: luukadon ehkäisyyn ja hoitoon, ikäihmisten kaatumisten ehkäisyyn sekä murtumien ehkäisyyn luukadosta ja kaatumisista huolimatta (tieteelliset testit läpäisseet lonkkasuojaimet).

Luukadon ehkäisy

Luuston vahvistaminen alkaa jo lapsuudessa ja jatkuu nuoreen aikuisikään asti. Tällöin pyritään oikealla ravinnolla (riittävä kalsiumin ja D-vitamiinin saanti) ja liikunnalla maksimoimaan luun mineraalimäärä ja lujuus (Osteoporoosin Käypä hoito -suositus 2006, 13). Hyppelytyyppinen iskukuormitus (high-impact exercise) on todettu olevan luuston lujuuden parantamisen kannalta tehokkainta liikuntaa. Luun kuormitussuunnan tulisi olla sellainen, johon luusto ei ole tottunut (odd-impact exercise) (14). Myös aikuisena ja eläkeiässä tulee huolehtia riittävästä liikunnasta ja kalsiumin ja D-vitamiinin saannista, jotta luun massa ja lujuus säilyisivät mahdollisimman pitkään hyvänä. Tupakoinnin, alkoholin liikakäytön ja tiettyjen lääkkeiden (kortisoni) välttäminen ehkäisevät myös luukatoa.

Vaihdevuosissa naiset voivat käyttää luustonsa kunnon säilyttämisen tukena hormonikorvaushoitoa, joskin estrogeenien hyödyt ja haitat tulee arvioida yksilöllisesti - varsinkin kun uusin tutkimustieto USA:sta on kyseenalaistanut monia aiempia uskomuksia estrogeenien pitkäaikaiskäytön terveyshyödyistä. Samoin spesifisten luustolääkkeiden (kuten kalsitoniini, bisfosfonaatit, selektiiviset estrogeenireseptorin muuntelijat eli SERM-lääkkeet, lisäkilpirauhashormoni PTH ja strontiumranelaatti) määrääminen tulee harkita aina yksilöllisesti: satunnaistettujen tutkimusten mukaan niiden käyttö murtumien ehkäisemiseksi on aiheellista ja mahdollisesti kustannusvaikuttavaa toimintaa vain, jos henkilöllä on asianmukaisin luustomittauksin todettu kiistaton luukato (luuntiheys enemmän kuin 2.5 – 3.0 keskihajontaa alle nuorten aikuisten luuntiheyden) ja muita murtumien riskitekijöitä, kuten aikaisempia murtumia.

Samoista tutkimuksista ilmenee, että hyväluisilla henkilöillä ja osteopeenikoilla (luuntiheys vain 0 - 2.5 keskihajontaa alle nuorten aikuisten luuntiheyden) nämä spesifiset ja usein varsin kalliit luustolääkkeet eivät yleensä estä murtumia. Lääkkeiden yhteiskäyttö (esim. estrogeeni ja bisfosfonaatti) on tarpeen vain poikkeustapauksissa ja luuston ja murtumien eston kannalta yhteiskäytön edut ovat varsin marginaalisia (12,15).

Kaatumisten ehkäisy

Osteoporoosin ehkäisy nuoruudesta ja työiästä alkaen on tärkeätä, mutta se ei ole ainoa keino estää ikäihmisten murtumia: niitä voidaan ja pitää vähentää myös ehkäisemällä ikääntyvien kaatumisia ja ehkäisemällä murtumia kaatumisista huolimatta (murtumasuojaimet) (1,2,12,16,17). Koska valtaosalla ikääntyneistä kaatuminen tai matalalta putoaminen on luunmurtuman välitön syy, näiden tapahtumien ehkäisy olisi varsin tehokas tapa vähentää murtumia (3).

Kaatumisia voidaan periaatteessa ehkäistä parantamalla ikäihmisen ympäristön turvallisuutta (liikuntaesteiden ja kynnysten poisto, alustan liukkauden eliminointi, valaistuksen parantaminen, tartuntatuet ja pitävät jalkineet), lisäämällä liikuntavarmuutta (liikuntaharjoitukset, kalsium ja D-vitamiinihoito ja liikkumisen apuvälineet), hoitamalla hyvin kaatumisriskiä lisääviä sairauksia (TIA, aivohalvaus, rytmihäiriöt, epilepsia, dementia, depressio, parkinsonismi, kaihi, huimaus ja nivelsairaudet) sekä välttämällä kaatumistaipumusta aiheuttavia lääkkeitä (uni- ja rauhoittavat lääkkeet ja tietyt verenpainelääkkeet) ja alkoholia. Todistetusti tehokkaita, turvallisia, laajasti sovellettavissa olevia ja riittävän yksinkertaisia kohtuuhintaisia keinoja kaatumisten vähentämiseksi ei kuitenkaan ole liiemmälti tarjolla.

Ikäihmisten ohjattu, säännöllinen liikuntaharjoittelu (voima- ja tasapainoharjoittelu) on tässä suhteessa paras yksittäinen toimenpide: harjoittelun avulla kaatumiset ja kaatumisvammat näyttävät vähenevän 15–60 % (3,16,18). Liikuntaharjoittelun murtumia ehkäisevää vaikutusta ei ole varmasti osoitettu satunnaistetuin kokein, mutta epidemiologinen näyttö liikunnan puolesta on varsin vankkaa (19).

Uni- ja rauhoittavien ja muiden lääkkeiden käytön vähentämisen sekä tahdistinhoidon (sinus carotis -syndroomassa) hyödyllisyydestä kaatumisten ja vammojen ehkäisyssä alkaa olla jonkin verran näyttöä (20,21). Uusimmissa meta-analyyseissä on todettu D-vitamiini-kalsium hoidon vähentävän kaatumisia ja murtumia yli 20 % – etenkin jos annokset ovat olleet riittäviä (D-vit. > 800 IU ja kalsiumia >1200 mg päivässä) ja potilaiden hoitomyöntyvyys hyvä (22,23).

Tulos on järkeenkäypä, koska D-vitamiinin puutteen tiedetään aiheuttavan lihasheikkoutta (myopatiaa ja sarkopeniaa) ja puutteen korjaaminen yhdessä kalsium-lisän kanssa näyttää parantavan luuston kunnon lisäksi ikäihmisen lihasvoimaa, tasapainoa ja liikuntakykyä (22). Estrogeenilla saattaa hyvin dokumentoidun luustovaikutuksensa lisäksi olla samantyyppisiä vaikutuksia toimintakykyyn kuin D-vitamiini-kalsium hoidolla, mutta estrogeenilla hyvätasoinen näyttö kaatumisten ehkäisystä puuttuu (24). Murtumia estrogeenihoito todistetusti vähentää.

Englantilainen satunnaistettu tutkimus viittaa siihen, että leikkausjonossa olevilla iäkkäillä kaihipotilailla nopeutettu kaihikirurgia vähentää ikäihmisten kaatumisten ja murtumien riskiä noin kolmanneksen (25). Kotona asuvien ikäihmisten kaatumisia voidaan myös vähentää noin kolmannes tarkastamalla kodin vaarapaikat järjestelmällisesti ja tekemällä tarvittavat muutostyöt (5). Toiminta näyttää olevan vaikuttavaa jo aiemmin kaatuneiden riskiyksilöiden kohdalla, muttei parempikuntoisilla. Myös heikkonäköisillä iäkkäillä vastaava kotitoiminta vähentää kaatumisia noin 40 % (26).

Viime talvina paljon puhuttanut aihe on ollut ikäihmisten kenkien nastoitukset ja liukuesteet: mikä on hyödyllistä ja mikä ei ja kuka maksaa? Tutkittua tietoa aiheesta on ollut erittäin vähän, mutta kesäkuussa 2005 julkaistiin amerikkalainen tutkimus, jossa voitiin osoittaa talvijalkineisiin koko pohjan matkalle asetettavien liukuesteiden vähentävän iäkkäiden ulkona tapahtuvia liukastumisia ja kaatumisia noin 50 % (27). Samanlainen tutkimus tarvitaan Suomesta, ja siinä olisi varsin kiintoisaa verrata pelkästään kantapään alle laitettavia liukuesteitä koko pohjan esteisiin.

Tekemällä useita preventiotoimenpiteitä samanaikaisesti (nk. multippeli-interventiot) voidaan kaatumisriskiä myös pienentää 20–60 %, mutta tällöin ongelmaksi helposti tulee toiminnan kalleus (huono kustannus-vaikuttavuus) ja se, että ei tiedetä, mikä osio preventio-ohjelmasta oli tehokasta ja mikä ei (3,16,18). Dementikoilla ja laitosvanhuksilla eivät mitkään kaatumisten preventiokeinot ole kunnolla onnistuneet (3,28).

Murtumasuojaimet

Valtaosa ikäihmisten lonkkamurtumista syntyy, kun ihminen kaatuu sivulle tai takaviistoon suoraan lonkan päälle. Tämän takia UKK-instituutin tapaturma- ja osteoporoosiyksikössä onkin usean vuoden ajan tutkittu ikääntyneiden lonkkamurtumien ehkäisyä tukevan kilpimäisen lonkkasuojaimen avulla (KPH-lonkkasuojain, Respecta, Helsinki).

Suomessa tehty laaja (N =1801), satunnaistettu monikeskustutkimus osoitti, että ottamalla kaatumisalttiiden ikäihmisten hoitoyksiköissä säännölliseen käyttöön ym. suojain, voitiin 60 % suojainryhmäläisten lonkkamurtumista estää (17). Jos ikäihminen kaatui suojaimen kanssa, hänen lonkkamurtumariskinsä oli yli 80 % pienempi kuin kaaduttaessa ilman suojainta (17).

Myös suojaimen kustannusvaikuttavuus on hyvin dokumentoitu (29,30). Itse asiassa minkään muun lonkkamurtumien ehkäisykeinon ei ole osoitettu olevan näin kustannustehokasta. Tukevan kilven omaavat lonkkasuojaimet näyttävät siis olevan oiva apu kaatuilevalle ikäihmiselle. Lonkkasuojainten suurin ongelma on niiden käyttömyöntyvyydessä eli miten saada vakuutettua entistä suurempi kaatuilevien iäkkäiden joukko käyttämään suojainta säännöllisesti. Tässä asiassa iäkkäiden omaisilla ja hoitajilla on tärkeä rooli.

Muiden kehon osien ja luiden kuin lonkan ja reisiluun yläpään suojauksesta tiedetään hyvin vähän. Näiden osalta täytyykin ensin selvittää tyypilliset vammamekanismit ja vasta sen jälkeen miettiä ja tutkia, voitaisiinko kyseisen alueen suojauksella ehkäistä murtuman synty.

Ikäihmisten yläraajamurtumista on valmistunut yksiköstämme laaja prospektiivinen, kontrolloitu vammamekanismitutkimus ja se osoitti, että suurin osa näistäkin murtumista syntyy siten, että ihminen kaatuu suoraan murtuneen luukohdan päälle (31). Tämä havainto antaa hyvän pohjan lähteä kehittämään ja tieteellisesti testaamaan ikäihmisille tarkoitettuja ylävartalon suojaimia.

Pekka Kannus, dosentti, ylilääkäri
Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos, TAYS, kirurgian klinikka
Tapaturma- ja osteoporoosiyksikkö, UKK-instituutti
pekka.kannus(at)uta.fi

Kirjallisuutta
1. Kannus P, Niemi S, Parkkari J, ym. Why is the age-standardized incidence of low-trauma fractures rising in many elderly populations? J Bone Miner Res 2002;17:1363–7.
2. Kannus P, Parkkari J, Niemi S, Palvanen M. Fall-induced deaths among elderly people. Am J Public Health 2005a;95:422–4.
3. Kannus P, Sievänen H, Palvanen M, Järvinen T, Parkkari J. Prevention of falls and consequent injuries in elderly people. Lancet 2005b;366:1885–93.
4. Kannus P, Niemi S, Parkkari J, Palvanen M, Vuori I, Järvinen M. Nationwide decline in incidence of hip fracture. J Bone Miner Res 2006a;21:1836–8.
5. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, ym. Interventions for preventing falls in elderly people. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4.
6. Skelton D, Todd C. What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? How should interventions to prevent falls be implemented? WHO Europe, Health Evidence Network, Evidence for Decision Makers, March 2004, pp. 1–28.
7. Kannus P, Parkkari J, Koskinen S, ym. Fall-induced injuries and deaths among older adults. JAMA 1999;281:1895–9.
8. Kannus P, Leiponen P, Parkkari J, ym. A sideways fall and hip fracture. Bone 2006b;39:383–4.
9. Stone KL, Seeley DG, Lui LY, ym. BMD at multiple sites and risk of fracture of multiple types: long-term results from the Study of Osteoporotic Fractures. J Bone Miner Res 2003;18:1947–54.
10. Schuit SCE, van der Klift M, Weel AEAM, yml. Fracture incidence and association with bone mineral density in elderly men and women: the Rotterdam study. Bone 2004;34:195–202.
11. Sanders KM, Nicholson GC, Watts JJ, ym. Half of the burden of fragility fractures in the community occur in women without osteoporosis. When is fracture prevention cost-effective? Bone 2006;38:694–700.
12. Järvinen TLN, Sievänen H, Khan KM, Heinonen A, Kannus P. Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls. BMJ, resubmitted for publication, 2007
13. Osteoporoosin Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 11.10.2006 (www.kaupahoito.fi)
14. Nikander R, Sievänen H, Heinonen A, Kannus P. Femoral neck structure in adult female athletes subjected to different loading modalities. J Bone Miner Res 2005;20:520–8.
15. Fadanelli ME, Bone HG. Combining bisphosphonates with hormone therapy for 1. postmenopausal osteoporosis. Treat Endocrinol 2004;3:361–9.
16. Carter ND, Kannus P, Khan KM. Exercise in the prevention of falls in older people: a systematic literature review examining the rationale and the evidence. Sports Med 2001;31:427–38.
17. Kannus P, Parkkari J, Niemi S, ym. Prevention of hip fracture in elderly people with use of a hip protector. N Engl J Med 2000;343:1506–13.
18. Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, ym. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ 2004;328:680–3.
19. Sievänen H, Kannus P. Physical activity reduces the risk of fragility fracture. Plos Med 2007;4:986–7.
20. Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, ym. Psychotropic medicine withdrawal and a home-based exercise program to prevent falls: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 1999;47:850–3.
21. Pit SW, Byles JE, Henry DA, Holt L, Hansen V, Bowman DA. Quality Use of Medicine program for general practitioners and older people: a cluster randomised controlled trial. Med J Austr 2007;187:23–30.
22. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC, ym. Effect of vitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA 2004;291:1999–2006.
23. Tang BMP, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007;370:657–66.
24. Greenspan SL, Resnick NM, Parker RA. The effect of hormone replacement on physical performance in community-dwelling elderly women.Am J Med 2005;118:1232–9.
25. Harwood RH, Foss AJ, Osborn F, ym. Falls and health status in elderly women following first eye cataract surgery: a randomised controlled trial. Br J Ophthalmol 2005;89:53–9.
26. Campbell AJ, Robertson MC, La Grow SJ, ym. Randomised controlled trial of prevention of falls in people aged > 75 with severe visual impairment: the VIP trial. BMJ 2005;331:817–24.
27. McKiernan FE. A simple gait-stabilizing device reduces outdoor falls and nonserious 2005;53:943–7.
28. Oliver D, Connelly JB, Victor CR, ym. Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;334:82–7.
29. Honkanen LA, Schackman BR, Mushlin AI, Lachs MS. A cost-benefit analysis of external hip protectors in the nursing home setting. J Am Geriatr Soc 2005;53:190–7.
30. Honkanen LA, Mushlin AI, Lachs M, Schackman BR. Can hip protector use cost-effectively prevent fractures in community-dwelling geriatric populations? J Am Geriatr Soc 2006;54:1658–65.
31. Palvanen M, Kannus P, Parkkari J, ym.The injury mechanisms of osteoporotic upper extremity fractures among older adults: A controlled study of 287 consecutive patients and their 108 controls. Osteoporos Int 2000;11:822–31.