Publisher

Savonia-amk / Terveysala Kuopio

Lapsettomuusongelma koskettaa tällä hetkellä joka kuudetta paria. Tutkimukset on syytä aloittaa, mikäli raskaus ei ole alkanut vuoden kuluessa yrityksestä huolimatta. Lapsettomuus on aina koko perheen ongelma; parin kumpikin osapuoli on syytä ottaa mukaan tutkimuksiin alusta lähtien. Lapsettomuuden syy löytyy jokseenkin yhtä usein miehestä kuin naisesta. Selvittely voidaan aloittaa terveyskeskuksessa tai avohoidon gynekologin vastaanotolla. Vaativammat tutkimukset ja hoidot toteutetaan sairaalan poliklinikassa tai yksityisissä lapsettomuushoidon yksiköissä. Ongelmaa voidaan hoitaa tehokkaasti ja tuloksekkaasti lääketieteelisin keinoin.

Kuukautiskierron säätely

Kuukautiskierron säätely on monimutkainen tapahtumaketju, johon osallistuvat keskushermostossa ja munasarjoissa olevien mekanismien lisäksi myös muut sisäeritysrauhaset, kuten kilpirauhanen ja lisämunuaiset sekä autonominen
hermosto.

Aivolisäkkeen etulohkosta vapautuu kahta munasarjojen toimintaa kiihdyttävää hormonia: FSH:ta eli follikkelia (munarakkulaa) stimuloivaa hormonia ja LH:ta eli luteinisoivaa hormonia sekä prolaktiinia (PRL), jonka liikaeritys voi häiritä munasarjojen toimintaa

FSH:n eritys alkaa lisääntyä jo kuukautisten aikana, 10 - 20 munarakkulaa alkaa kasvaa ja estrogeenihormonieritys lisääntyy. Munasolu irtoaa kierron puolivälissä heti LH-erityspiikin jälkeen. Yleensä vain yksi munasolu kypsyy irtoamiskykyiseksi.

Siihen kohtaan, josta munasolu lähtee, syntyy keltarauhanen. Se alkaa erittää keltarauhashormonia, progesteronia. Keltarauhashormonin vaikutuksesta kohdun limakalvo valmistautuu ottamaan vastaan hedelmöityneen munasolun. Keltarauhashormoni nostaa myös peruslämpöä munasolun irtoamisen jälkeen 0,3 - 1,0 astetta. Jos munasolu ei ole hedelmöitynyt, keltarauhanen toimii vain 14 vuorokautta, ja kuukautisvuoto alkaa.

Munasolun hedelmöittyminen

Kun siittiö, yksi miljoonista saavuttaa munasolun ja tunkeutuu siihen, munasolu hedelmöityy. Siittiöt pääsevät hedelmöityspaikalle, munatorveen alle tunnissa, joskus jopa muutamassa minuutissa. Siittiöiden on arvioitu säilyvän naisen elimistössä hedelmöityskykyisinä ainakin 1-2 vuorokautta, mahdollisesti jopa 3-4 päivää. Munasolua pidetään hedelmöitymiskykyisenä irtoamisensa jälkeen vain 12 - 24 tuntia. Yhdyntöjä tulisi siten olla 2-3 päivän välein kuukautisten loppumisesta lähtien yli kierron puolivälin, jotta raskauden mahdollisuus olisi suurin.

Jos kuukautiskierto on pitkä, munasolu irtoaa myöhään, vasta n. 14 vuorokautta ennen uuden vuodon alkua. Lyhyellä kierrolla munasolu puolestaan irtoaa pian kuukautisten loppumisen jälkeen. Jos kierrot ovat epäsäännölliset, irtoamisajankohtaa on hyvin vaikea ennakoida.

Hedelmöittymisen esteenä voi olla munasolun irtoamisen häiriö, huono siemenneste sekä munasolun tai siittiöiden kulkua estävät tukokset tai poikkeavuudet kohdun kaulassa, kohdussa tai munatorvessa.

Raskaaksitulon todennäköisyys on suurin 20 - 30 vuoden iässä ja 35 ikävuoden jälkeen todennäköisyys nopeasti vähenee siten, että yli 35-vuotiaan raskaaksitulon todennäköisyys on vain puolet 25-vuotiaan todennäköisyydestä ja lapsettomuustutkimusten ja hoidon tarve jo n. 30%.

Lapsettomuushoitojen tulokset heikkenevät edelleen voimakkaasti, kun naisen ikä on yli 39 - 40 vuotta. Yksilölliset erot ovat kuitenkin suuria. Miehellä ei vastaavaa ikään liittyvää muutosta todeta.

Naisesta johtuvat lapsettomuuden syyt

Munajohtimien tukkeutuminen ja munasolun irtoamisen häiriöt muodostavat yhteensä n. 50 - 60 % kaikista lapsettomuuden eli infertiliteetin syistä. Tukkeutuminen on usein seurausta synnytielintulehduksesta. Klamydiaa pidetään pahimpana näistä. Lievistä oireista huolimatta se saattaa aiheuttaa huomattavaa vauriota munatorvissa.

Munasolun irtoaminen voi estyä monesta syystä, esim. muiden sisäeriterauhasten toimintahäiriöstä, laihduttamisesta, korkeasta prolaktiinitasosta, lääkehoidosta ja stressistä.

Muita infertiliteetin syitä ovat esim. synnytinelinten kehityshäiriöt, vaikeat yleistaudit, endometrioosi, kohdunkaulan liman ominaisuudet, psyykkiset tekijät ja siittiö-vasta-aineet.

Miehen hedelmättömyyden syitä

Aikuisiällä sairastettu sikotauti voi edelleen aiheuttaa kivestulehduksen, joka vaurioittaa siemennesteen muodostusta pysyvästi. Muut tulehdukset jättävät
lievemmät jäljet, mutta voivat myös tukkia siementiehyitä.

Siittiöiden muodostusta voiva häiritä monet perustaudit, lääkkeet sekä tilapäiset tekijät. Tupakointi huonontaa siemennestettä, samoin stressitilat, kuten tenttikausi
opiskelussa, huono yleiskunto ja liian suuret rasitukset. Syynä voivat olla myös harvinaiset kromosomihäiriöt.

Normaali yhdyntä on edellytys raskauden alkamiselle. Jos siemensyöksy tapahtuu jo ennen yhdyntää (ns. ejaculatio praecox), siittiöt eivät pääse hedelmöityspaikalle. Impotenssi on myös luonnollinen syy, oli sen syynä mikä tahansa psyykkinen, lääkkeiden aiheuttama, perustauti kuten diabetes tai selkäydinvamma.

Tutkimukset

Perusselvittelyihin kuuluvat normaalit yleisen terveydentilan selvitykset niin miehellä kuin naisellakin, hormonitoiminnan ja munasolun irtoamisen varmistaminen ja gynekologinen tutkimus. Miehen siemennesteanalyysi kuuluu aina
perustutkimuksiin.

Kaikututkimuksen avulla voidaan helposti varmistaa, ovatko munatorvet auki ja onko kohdussa tai munasarjoissa poikkeavuuksia. Myös kypsyvät munarakkulat nähdään emättimen kautta tehtävällä kaikukuvauksella,
samoin keltarauhanen.

Parille selvitetään mahdolliset löydökset, arvioidaan munasolun irtoaminen ja pohditaan raskauden mahdollisuuksia ilman hoitoa ja eri hoitovaihtoehtojen yhteydessä.

Hoitotoimet

Todettu syy yleensä määrää hoidon. Rakenteellinen virhe saatetaan korjata leikkaamalla, tulehdukset hoidetaan tavanomaisin hoidoin.

Munasolun irtoamishäiriön taustalla voi olla korkea prolaktiinitaso, joka voidaan saada normaaliksi lääkehoidoin, esim. Parlodel -lääkkeellä. Vanha lääke, klomifeeni (Clomifen) on edelleen käytössä muusta syystä johtuvan munasolun irtoamishäiriön hoitona. Sitä on käytetty myös lisäämään siittiötuotantoa hiukan vaihtelevin tuloksin.

Inseminaatio eli keinosiemennys voidaan tehdä joko luonnollisella kierrolla tai hormoneilla stimuloidun kierron aikana. Useimmiten inseminaatio tehdään viemällä pestyjä siittiöitä viljelynesteessä suoraan kohtuonteloon, jolloin puhutaan IUI:tä eli intrauteriinisesta inseminaatiosta. Siinä voidaan käyttää parin omia tai luovutettuja siittiöitä.

Inseminaatiota käytetään, kun lapsettomuuden syynä on kohdunkaulan limaan liittyvä vika, selittämätön lapsettomuus tai lievät siittiövasta-aineet. Onnistumisprosentti on kertaa kohden n. 5-20 %, ja hoitoja uusitaan n. 3-4 kertaa. Ellei tulosta tule, on keskusteltava muista hoitovaihtoehdoista.

Koeputkihedelmöitys eli IVF in vitro fertilisatio) on tullut käyttöön jo vuonna 1978 ja on nyt rutiimimenetelmä sekä miehestä että naisesta johtuvan lapsettomuuden hoidossa. Hoito on aina yksilöllinen ja vaatii lääkäriltä erityisen perehtymisen. Usein hoito aloitetaan aivolisäkkeen vapauttajahormonin eli GNRH:n annolla. Se estää munasarjojen toiminnan niin, että ne ovat helpommin ja hallitummin stimuloitavissa aivolisäkehormonin avulla.

Hormonihoito on yksilöllinen. Pistoksia annetaan 7 - 14 vuorokauden ajan samalla seuraten munasarjojen reaktiota. Tarkoituksena on aiheuttaa hallittu ylistimulaatio, jolla saadaan kypsymään useita munasoluja ja siten parempi
hoitotulos. Kypsät munasolut kerätään ulträänikontrollissa emättimen kautta neulalla koeputkeen. Kipulääkitys annetaan, mutta nukutusta ei tarvita. Keräämisen jälkeen munasolut etsitään mikroskoopissa ja hedelmöitetään siittiöillä
maljassa. Kahden vuorokauden kuluttua hedelmöityneet munasolut ovat muodostaneet nelisoluisia alkioita, joista yksi tai kaksi siirretään kohtuun. Loput pakastetaan mahdollista uutta siirtoa odottamaan.

Hoitotulokset ovat parhaat alle 30 -vuoden iässä: Yhtä hoitokiertoa kohden raskauden todennäköisyyson 25-35%, yli 40-vuotiailla tulokset ovat oleellisesti huonompia.

Koeputkihedelmöityksiä tehdään myös käyttäen luovutettuja munasoluja tai siittiöitä. Koeputkihedelmöityksen menetelmä, jossa viedään mikroinjektiossa siittiö suoraan munasolun sisään, on vallankumouksellinen miehestä johtuvan
lapsettomuuden hoitomuoto. Siinä tarvitaan vain yksittäisiä siittiöitä, ja hedelmöityminen onnistuu. Tällöin puhutaan ICSI:stä intracytoplasmic sperm injection).

Normaalissa koeputikhedelmöityksessä tarvitaan tavallisesti n. 100000 siittiötä munasolua kohden. ICSI on siten tuloksiltaan normaalia koeputkihedelmöitystä selvästi parempi. Se on vähentänyt voimakkaasti luovutettujen siittiöiden tarvetta, ja siitä on tullut tärkein miehestä johtuvan lapsettomuuden hoitokeino.

Pakastealkioita voidaan siirtää kohtuun normaalilla kierrolla. Tulokset siirtoa kohden ovat hiukan huonompia kuin koeputkihedelmöityksessä. Toimenpide on nopea ja kivuton. Myös luovutettuja alkioita voidaan käyttää erityistilanteissa. Koeputkihedelmöityksistä n. kolmannes tehdään sairaaloiden poliklinikoissa, kaksi kolmannesta yksityisissä lapsettomuuden hoitoyksiköissä.