Publisher

National Public Health Institute
Original page

drug resistance, multiple, medical treatment, prophylaxis, tuberculosis, tuberculosis, pulmonary

Julkaistu 25.4.2006

Tartuntojen torjunta

Tuberkuloosin torjunta – ruokaa, välittämistä, lääkkeitä

Keuhkotuberkuloosi saattaa yleistyä väestössä huomaamatta, sillä tartunnan saaneet voivat olla pitkään oireettomia. Tauti leviää usein puutteellisissa oloissa. Venäjällä tuberkuloosi riistäytyi laajoiksi epidemioiksi Neuvostoliiton romahdettua. Lähialueyhteistyöllä tuetaan alueellisten tuberkuloosintorjuntajärjestelmien kehittämistä vastaamaan nykypäivän ja erityisesti vaikeahoitoisen MDR-tuberkuloosiepidemian antamiin haasteisiin.

Keuhkolääkäri Rauni Ruohonen Filha ry:stä on tehnyt lähialueyhteistyötä tuberkuloosintorjunnassa Venäjällä sekä siviiliväestön että vankien keskuudessa. Tuberkuloosin hallinta edellyttää kansainvälistä yhteistyötä, sillä tauti voi siirtyä maasta toiseen väestönliikkeiden mukana.

Lähialueyhteistyö käynnistyi ulkoministeriön rahoituksella 1990-luvun puolivälissä, kun tuberkuloosin yleistyminen todettiin Länsimaissa ja Itä-Euroopan alueella. WHO oli julistanut maailmanlaajuisen hätätilan vuonna 1993. Kansainvälinen strategia tuberkuloosin torjumiseksi saatiin muutama vuosi myöhemmin. - Avain kaikkeen tulokselliseen yhteistyöhön on toiminta-alueen hallituksen sitoutuminen asiaan. Ilman sitä ei varsinkaan ulkopuolisten kannata lähteä torjuntatyöhön, korostaa Rauni Ruohonen.

Nopea toteaminen ja tehokas lääkehoito ratkaisevat

WHO:n strategian mukaisessa torjunnassa ratkaisevaa on löytää värjäyspositiiviset tartuttavat tapaukset nopeasti, eristää heidät ja aloittaa tehokas hoito mahdollisimman pian. Tartuntavaarallisuus on yleensä ohi kahden viikon kuluttua lääkityksen alkamisesta. Resistentit kannat edellyttävät kuitenkin pidemmän eristyksen.

Kuva 1. Ylilääkäri Rauni Ruohonen Filhasta on tehnyt pitkään kansainvälistä yhteistyötä tuberkuloosin torjumiseksi Venäjällä ja Afrikassa.

- Venäjällä ei ole mahdollista eristää kaikkia potilaita yksilöllisesti. Olemme pyrkineet projektialueilla siihen, että edes tietyt potilasryhmät, kuten tartuntavaarallista tautia sairastavat saadaan eroon muista ja lisäksi lääkkeille resistenttiä MDR (multidrug resistent, monilääkeresistentti) -tuberkuloosia sairastavat tavallisista potilaista, kertoo Rauni Ruohonen.

- Lääkehoidon toteuttaminen on mittava prosessi. Venäjällä suurin ongelma on tavoittaa syrjäytyneet ihmisryhmät. Neuvostoaikana tällaisia ryhmiä ei ollut, ja siksi järjestelmä heidän tavoittamisekseen puuttuu. Tauti leviää juuri näissä ihmisryhmissä, korostaa Ruohonen.

Hoidon onnistumisen ratkaisee potilaan sitoutuminen puoli vuotta jatkuvaan lääkitykseen. Oireet katoavat usein noin kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta, ja potilas saattaa luulla parantuneensa. Tauti ei kuitenkaan ole ohi, vaan oireet palaavat, jos hoito keskeytyy. Jättämällä osan lääkkeistä pois, potilas saattaa lisäksi itse aiheuttaa lääkeresistentin kannan syntymisen. Sen sijaan kaikkien lääkkeiden keskeyttäminen ei tätä tee. Tiedottamisen ja hoidon tukemisen tarve on suuri.

Lääkkeiden antaminen valvotusti on tehokkaaksi todettu keino parantaa hoitotuloksia ja estää MDR-kantojen synty. Rauni Ruohonen pitää termiä valvonta huonona, sillä se antaa asiasta liian negatiivisen kuva. - Kyse on potilaan edusta. Emme vain katso, että potilas nielaisee lääkkeensä, vaan annamme hänelle samalla mahdollisuuden keskustella ongelmista hoitohenkilökunnan kanssa. Valvotusta hoidosta Ruohonen sai hyviä kokemuksia Somalia-projektissa, jossa pyrittiin estämään resistenssin kehittyminen Afrikassa uudelle lääkkeelle, rifampisiinille. Valvotussa hoidossa lääke voidaan antaa myös kolme kertaa viikossa päivittäisen annostelun sijaan. Lääkehoidon valvojan ei välttämättä tarvitse olla terveydenhuoltohenkilökuntaa. Kehitysmaissa valvoja voi olla kylässä tärkeä ihminen, joka on lähellä potilasta ja johon voidaan luottaa.

MDR-tuberkuloosi

Murmanskin tuberkuloosiprojektissa toteutettiin Kansanterveyslaitoksen toimiessa laboratorioasiantuntijana lääkeresistenssitutkimus, jossa selvisi, että alueen uusista potilaista noin 26 % on MDR-tapauksia. Arkangelissa on saatu samantyyppisiä lukuja. Joillain alueilla taas primaarin MDR:n osuus näyttäisi olevan huomattavasti pienempi. Venäjän laboratoriojärjestelmän puutteiden vuoksi koko maata koskevia lukuja ei ole saatavana.

MDR-tuberkuloosin hoidossa käytetyt ns. toisen asteen lääkkeet ovat erittäin kalliita ja kaksi vuotta kestävä, paljon haittavaikutuksia aiheuttava hoito on potilaalle raskas. Virossa, missä MDR-tuberkuloosi on ollut suuri ongelma, on saatu kohtuullisen hyviä tuloksia, mutta yleensä hoitotulos on varsin huono.

- Iso ongelma Virossa samoin kuin Pietarin seudulla on MDR:n ja HIV:n yhdistyminen. Tilanne on erityisen vaikea venäläisissä vankiloissa, joissa HIV yleistyy nopeasti. Virosta saatujen kokemusten perusteella MDR-tuberkuloosin ja HIV:n samanaikainen hoito tuskin onnistuu, vaan HIV-lääkitys on pakko keskeyttää MDR hoidon aloittamisen ajaksi. Tavallisen tuberkuloosin ja HIV:n hoitaminen yhtä aikaa sen sijaan onnistuu paremmin, kertoo Ruohonen.

MDR-epidemiaan vaikuttivat myös sairaaloiden olosuhteet. Virossa tehdyssä tutkimuksessa aikaisempi sairaalahoito osoittautui kiistatta MDR:n riskitekijäksi.

Venäjän vankiloiden tuberkuloosi-epidemian yhtenä taustatekijänä oli aikaisempi käytäntö siirtää vankeja vankilasta toiseen ympäri Venäjää. Siirtovangit koottiin kokooma-asemille, joilla he saattoivat viettää kuukaudenkin. Vankeinhoitojärjestelmää on sittemmin uudistettu ja siirtoja on viime vuosina selvästi vähennetty. Tuberkuloosi ehti kuitenkin levitä laajalle

Kuvio 1. Tuberkuloosin ilmaantuvuus Suomessa ja lähialueilla vuosina 1975–2000.

Tuberkuloosi Suomessa

- Kun tuberkuloosi alkoi yleistyä Venäjällä yli kymmenen vuotta sitten, siihen liitettiin varmasti aika paljon yleisiä Venäjään liittyviä uhkakuvia. Korostamme Filhassa sitä, ettei Venäjän tilanne ole meille uhka. Oma toimintamme ratkaisee sen, mitä meillä tapahtuu, muistuttaa Ruohonen.

Rajantakainen huono tilanne, erityisesti MDR-tuberkuloosin yleisyys, täytyy kuitenkin huomioida, koska maiden välillä on tiivis yhteys. Suomessa on toistaiseksi havaittu nopeasti Venäjältä saadut tuberkuloositapaukset, joita on ollut muutamia.

Suomessa miniepidemiat ovat yleensä tavallista tuberkuloosia, ja niitä esiintyy lähinnä syrjäytyneissä väestöryhmissä, tavallisimmin alkoholisteilla. Näiden potilaiden hoidossa on tärkeää seurata lääkitystä riittävän hyvin, jotta itse aiheutettujen resistenttien kantojen synty voidaan estää. Valvottua hoitoa on alettu toteuttaa Suomessakin useilla alueilla viime vuosina.

Toinen riskiryhmä ovat korkean ilmaantuvuuden alueelta maahan muuttavat. Heidän hoidossaan Ruohonen toivoo myös kulttuurillisten näkökulmien huomioimista.

- Meillä on uutta ajatella hoitoon sitoutumista myös kulttuurista käsin. Ymmärrystä siihen, miten potilasta tuetaan pitkän hoidon aikana, voisi hakea maahanmuuttajien omista järjestöistä.

Suomessa pohditaan parhaillaan vastasyntyneiden BCG-rokotuksesta luopumista ja siirtymistä riskiryhmien rokottamiseen. Ruohosen mielestä suurin uuden käytännön tuoma haaste on havaita nopeasti lasten tapaukset, jotka voivat kehittyä nopeastikin hankaliksi. Koska tauti on lääkäreille lähes tuntematon, on lastenlääkäreitä koulutettava ja terveyskeskusten valmiuksia parannettava.

- Pyrimme saamaan Suomeenkin asiantuntijaryhmiä ja parantamaan seurantajärjestelmiä. Suomessa on jo käytössä tuberkuloosibakteerien kattava geenikartoitus, jonka avulla tautirypäät tunnistetaan. Suomessa valmistellaan parhaillaan uutta tuberkuloosintorjuntaohjelmaa. Vanha tubi-kammo, jota Venäjän tilanne on pitänyt yllä, on siinä mielessä etu, että se pitää meidät valppaita.

Maailmalla opittua

Kansainväliset projektit Somaliassa ja Venäjällä ovat opettaneet Rauni Ruohoselle, että huonossa sosiaalisessa asemassa oleville annettu tuki lääkityksen yhteydessä voi hyvinkin ratkaista hoitotuloksen. Punaisella Ristillä on esimerkiksi Murmanskissa ravintoloita, joissa potilaat saavat sekä lääkkeensä että ruokaa. Hoitoon tulemista tuetaan myös antamalla matkalippuja tai vaatteita. Lääkkeitä voidaan myös viedä lähelle potilasta, kuten usein tapahtuu kehitysmaissakin, joissa kylien arvohenkilöitä käytetään tällaisiin tehtäviin.

Suomessakin potilasryhmät tulevat jatkossa kuulumaan yhä useammin riskiryhmiin, joille pitäisi saada järjestettyä valvottua hoitoa. Matkojen korvaamista hoitopaikkaan ei ole vielä Suomessa edes mietitty eikä lainsäädännössä ole varauduttu siihen, että tällaista keinoa saatetaan joutua käyttämään.

Kuva 2 Kuvaaja:Tarja Lounasvaara. Maria Kuronen Kansanterveys-lehti