Ylähengitysteiden tulehdukset ovat perusterveydenhuollon yleisimpiä diagnooseja ja niihin määrätään lähes 80 prosenttia kaikista avohoidon mikrobilääkkeistä. Se tarkoittaa vuosittain kolmea miljoonaa lääkemääräystä Suomen väestölle. Näistä tarpeettomia on 2050 prosenttia. Mikrobilääkkeiden käytön vähentäminen on eräs tärkeimmistä tavoista hillitä resistenttien bakteerikantojen kehittymistä.

Äkilliset hengitystietulehdukset (välikorvan, poskiontelon, nielun ja keuhkoputken tulehdukset sekä keuhkokuume) ja ylähengitysteiden virustulehdukset muistuttavat toisiaan sekä oireiltaan että aiheuttajamikrobeiltaan. Virukset, bakteerit tai niiden yhdistelmät voivat aiheuttaa niitä kaikkia. Hoitavan lääkärin ongelmana on ratkaista, kannattaako aiheuttajaa hoitaa mikrobilääkkein vai ei.
Useat tutkimukset voivat auttaa pääsemään tarkempaan diagnoosiin. Välikorvatulehduksessa voi käyttää tympanometriaa, poskiontelotulehduksessa ultraääntä tai röntgenkuvaa, nielutulehduksessa bakteerinäyte on hyödyksi. Keuhkokuume näkyy yleensä röntgenkuvassa ja myös keuhkoputkentulehduksessa kohonnut CRP voi viitata bakteeritautiin. Käypä hoito -suositusten mukaan näistä tutkimuksista on hyötyä diagnostiikassa, ja niiden käyttö heijastaa osaltaan hoitopäätöksen laatua. 

Tutkimus terveyskeskuslääkärien hoitokäytännöistä infektiotaudeissa vuonna 1998 kuvaa diagnostisia käytäntöjä ennen näyttöön perustuvien suositusten julkaisemista.

Aineisto ja menetelmät

Yhden viikon aikana tietoa kertyi 7 964 käynnistä, joista kuitenkin 74:ssä diagnoosi oli muu kuin infektio ja 95:ssä puuttui. Ensikäyntejä oli 6 121 (79 %), joista lähes kolme neljännestä (4 386 käyntiä) johtui hengitystietulehduksesta. Näistä potilaista naisia oli 57 prosenttia ja alle 5-vuotiaita 23 prosenttia.

Tulokset

Potilaista 51 prosenttia sai bakteerilääkityksen. Valtaosa lääkkeistä määrättiin välikorvatulehdukseen (38 %) ja poskiontelotulehdukseen (26 %). Lääkityksen sai 52 prosenttia potilaista, joita oli tutkittu, ja 51 prosenttia niistä, joilla diagnostisia välineitä ei ollut käytetty. Hoitoratkaisut vaihtelivat taudista toiseen: keuhkokuumeessa bakteerilääkkeen sai 87 prosenttia potilaista, joilta oli katsottu keuhkokuva, CRP tai leukosyyttitaso. Testaamattomista bakteerilääkkeen sai joka toinen. Mikrobilääkettä vaille jääneistä 12 keuhkokuumepotilaasta seitsemän sai lähetteen sairaalaan ja kahden potilaan lääketieto puuttuu, kahdesta oli konsultoitu toista lääkäriä ja yksi oli saanut symptomaattisen lääkityksen. 

Keuhkoputkitulehduksessa lääkityksen sai 64 prosenttia testatuista ja 73 prosenttia testaamattomista. Nielutulehduksessa lääkkeen sai 41 prosenttia niistä joilta oli otettu näyte, ja muista joka toinen. Poskiontelotulehduksessa bakteerilääke annettiin 8990 prosentille potilaista tutkimuksista riippumatta.  

Pohdinta

Alle viisivuotiailla lapsilla tutkimuksia tehtiin merkitsevästi vähemmän kuin muissa ikäryhmissä. Keuhkokuumetta epäiltiin seitsemällä lapsella, joista neljä lähetettiin suoraan sairaalaan. Bronkiitin ja ylähengitystieinfektion taudinkuvat saattavat tässä ikäryhmässä olla melko selviä, joten tutkimuksia ehkä tarvitaankin harvemmin kuin vanhemmilla potilailla.

Tärkein päätös hengitystietulehduksen hoidossa on ratkaisu bakteerilääkkeen käytöstä. Diagnostisen tutkimuksen pitää vaikuttaa hoitopäätökseen, jotta siitä olisi hyötyä. Diagnoosin apuvälineitä käytettiin siis vain 40 prosentilla potilaista. Oireiden vaikeus näyttää vaikuttavan sekä tutkimusten käyttöön että lääkityspäätöksiin, mutta vaikutuksen suunta vaihtelee taudista toiseen. 

Nielutulehduksessa testien käyttöön liittyi niukempi bakteerilääkitys, keuhkokuumeessa suhde oli päinvastainen. Keuhkokuumepotilaan sairaalaan lähettämispäätös tehtiin kliinisen kuvan perusteella. Diagnostisia testejä tehtiin useammin silloin, kun lääkäri itse toteutti hoidon. 
Välikorvan ja poskionteloiden tulehdukset tunnistetaan havaitsemalla nestettä näissä onteloissa. Käypä hoito -suositusten mukaan bakteerilääke on tarpeen, jos nestettä ilmenee. Lääkkeen oikea käyttö sivuontelotulehduksissa edellyttää, että kliinikko osaa tulkita kuvantamislöydökset. Välikorvatulehduksissa tympanometrin ahkerampi käyttö auttaisi suuntaamaan lääkitystä siitä eniten hyötyville. 

Tutkimuksessa lomakkeeseen ei kirjattu testien tuloksia, joten ei voida arvioida niiden vaikutusta hoitopäätöksiä oikeaan suuntaan ohjaavina. Kahdessa aikaisemmassa tutkimuksessa testien ohjaava vaikutus on osoitettu heikoksi. Diagnostinen prosessi ei ole täysin rationaalinen eikä perustu vain biolääketieteellisiin tekijöihin: päätöksiä ohjaavat myös työkuorma, sosiaalinen paine ja komplikaatioiden pelko. Kun tutkimuksia ei tehdä kaikille, lääkärit saattavat tutkia välttääkseen turhan bakteerilääkityksen (kuten tonsilliitissa tässä aineistossa) tai tunnistaakseen vakavan taudin (kuten keuhkokuumeen) luotettavasti.

Tutkimuksessa havaitut hoitokäytännöt kuvaavat hyvin suomalaisen perusterveydenhuollon työtapoja. Arkikäytännöt poikkeavat selvästi näyttöön perustuvista suosituksista. Hoitosuosituksia tarvitaan ja keinoja niiden tehokkaaksi käyttöön ottamiseksi pitää etsiä. 

Lähdeluettelo saatavissa kirjoittajilta

Kirjoitus on muunneltu versio alkuperäisjulkaisusta Honkanen P, Rautakorpi U-M, Huovinen P, Klaukka T, Palva E, Roine R, Sarkkinen H, Varonen H, Mäkelä M, and the MIKSTRA Collaborative Study Group. Diagnostic tools in respiratory tract infections: use and comparison to Finnish guidelines. Scand J Infect Dis 2002;34:827-30.

Kirjoitus on julkaistu laajempana versiona Suomen Lääkärilehdessä, 14/2003:1668