Publisher

National Public Health Institute
Original page

(diagnostiikka), (fuktskador), (mögelskador), -synon infectious diseases, asthma, bacterial toxins, building materials, buildings, exposure, health effects, inflammation, microbes, mycotoxins

Julkaistu 13.2.2007

Hankala, haitallinen home

Duodecim
2004;120(13):1681-7
Aino Nevalainen, Tuula Husman ja Maija-Riitta Hirvonen
Teema: Ympäristö

Terveyshaitat
Homealtistus lisää astmaa
Infektiot
Mikrobitoksiinien merkitys
Rakennusten kosteus ja mikrobikasvu
Mitä rakennusmateriaalien pinnalla kasvaa?
Mikrobikasvusta peräisin olevat altisteet
Mikrobien vaikutusmekanismit
Tulehdusreaktiot
Yhteisvaikutukset ehkä ratkaisevia
In vitro -menetelmät altistuksen osoittajina
Lopuksi
Kirjallisuutta

Epidemiologisin tutkimuksin on osoitettu, että rakennusten kosteusvaurioihin ja homekasvuun liittyy mm. hengitystieoireita, yleisoireita ja lisääntynyt astman riski. Oireita esiintyy rakennuksessa oleskelun aikana, ja ne lievittyvät altistuksen loppuessa. Haittojen aiheuttajia ja mekanismeja ei tunneta vielä riittävästi. Osaa oireista selittää IgE-välitteinen allergia, mutta myös tulehdus on tärkeä tekijä. Rakennusmateriaalissa kasvavien mikrobien itiöt aiheuttavat makrofageissa in vitro samoja tulehdusvasteita, joiden merkkejä on havaittu myös altistuneiden henkilöiden nenähuuhtelunesteessä. »Homealtistus» koostuu lukuisista mikrobiologisista tekijöistä: homesienten ja bakteerien itiöistä, solukomponenteista ja mikrobien aineenvaihduntatuotteista, kuten toksiineista. Mikrobiologisen ja toksikologisen tutkimuksen yhdistäminen potilastutkimukseen tuo vähitellen tietoa tämän mutkikkaan ongelman syysuhteista.

Rakennusten kosteuden, homeongelmien ja ihmisten sairastelun yhteys on ollut lääketieteessä kiinnostuksen kohteena jo vuosia. Ovatko homealtistukseen liittyvät diagnoosit ja hoitokäytännöt hyväksyttäviä ja onko ilmiölle biologisesti uskottavia perusteita, vai onko kyseessä tieteellinen tai yhteiskunnallinen harharetki? Tutkimuksen kannalta ja useiden asiaa pohtineiden kansainvälisten työryhmien mielestä asia on selvä: kyseessä on monimutkainen, terveyshaittoja aiheuttava ilmiö, joka on yleinen eri puolilla maailmaa, joka on kehittynyt modernin rakentamisen myötä, joka edellyttää toimenpiteitä ja joka monessa suhteessa haastaa tarkistamaan tietomme ympäristön mikrobien roolista ihmisen sairauksien kehittymisessä. Rakennusten kosteus ja home ovat keskeinen ympäristöterveyden kysymys, joka kytkeytyy myös yhteiskunnan taloudellisiin, sosiaalisiin ja teknisiin toimintoihin.

Epidemiologisten tutkimusten avulla on osoitettu, että rakennusten kosteusvaurioihin ja niistä johtuvaan homekasvuun liittyy mm. hengitystieoireita, monia yleisoireita ja lisääntynyt astman riski (Bornehag ym. 2001, IOM 2000). Vaikka yhteys on selvästi osoitettu, ei vielä tiedetä varmasti, mitkä ovat ilmiön keskeiset syy-yhteydet eli miksi kosteuden vaurioittamien rakennusten mikrobikasvu on haitallista.

Terveyshaitat

Kosteusvaurioisissa rakennuksissa esiintyy monenlaisia terveyshaittoja. Yleisimpiä ovat erilaiset ärsytys- ja yleisoireet. Sekä lapsilla että aikuisilla on osoitettu esiintyvän tavallista enemmän hengitysteiden, ihon ja silmien ärsytystä, yskää ja limannousua, nuhaoireita, käheyttä, hengenahdistusta sekä yleisoireita, kuten väsymystä, kuumeilua, lihas- ja nivelkipuja, muistihäiriöitä ja keskittymisvaikeuksia (mm. Dales ym. 1991, Peat ym. 1998, Bornehag ym. 2001). Oireita esiintyy rakennuksessa oltaessa, ja yleensä ne lievittyvät tai katoavat altistuksen loppuessa (Hirvonen ym. 1999). Rakennuksen korjauksiin yhdistettyjä interventiotutkimuksia on julkaistu vasta vähän, mutta löydökset ovat olleet yhdensuuntaisia: lasten sairastuvuus infektioihin palaa tavanomaiseksi ja oireet vähenevät merkitsevästi sekä kouluikäisillä että nuoremmilla altistuksen päätyttyä (Koskinen 1999, Savilahti ym. 2000, Taskinen 2001, Meklin 2002). Keuhkojen toiminnassa ei lapsilla ole havaittu merkittäviä muutoksia (Taskinen 2001, Immonen 2002), mutta aikuisilla pitkäaikaiseen altistukseen on liittynyt hengitysteiden hyperreaktiivisuutta ja muutosten korjaantuminen on kestänyt vuosia (Rudblad ym. 2001).

Homealtistus lisää astmaa

Astman on osoitettu yleistyvän ja astmaoireiden pahenevan kosteusvaurioaltistuksen yhteydessä (Jaakkola ym. 1993 ja 2002, Peat ym. 1998, Kilpeläinen ym. 2001). Syntyvä astma ei aina ole allergista, IgE-välitteistä, vaan kyseessä on usein viivästynyt, soluvälitteisen yliherkkyyden kautta välittyvä sairaus, jonka synnyssä tulehduksella on vahva osuus. Kosteusvaurioaltistuksen vaikutukset näyttävät liittyvän yleisemminkin tulehdukseen. Tähän viittaavat vauriorakennuksissa työskentelevillä tehdyt tutkimukset nenähuuhtelunesteen sisältämien tulehduksenvälittäjäaineiden pitoisuuksista. Vaurioituneen koulun (Hirvonen ym. 1999) (kuva 1) ja toimistorakennuksen (Roponen ym. 2001a) työntekijöillä pitoisuudet olivat suuremmat työjaksojen aikana kuin lomalla. Oireiden esiintyminen noudatti samaa sykliä. Tulehduksen välittäjäaineiden lisääntyminen liittyy nimenomaan kosteusvauriorakennuksessa altistumiseen, sillä suurillekaan mikrobipitoisuuksille altistuvilla sahatyöntekijöillä ei todettu vastaavia eroja työjakson ja loman välillä (Roponen ym. 2002).

Kuva 1. Kosteuden vaurioittamassa koulurakennuksessa työskennelleiden henkilöiden nenähuuhtelunesteen interleukiini 6 -pitoisuudet kevätlukukauden (1. altistumisjakso), kesäloman ja syyslukukauden (2. altistumisjakso) lopussa. * = merkitsevä ero verrokkeihin (Hirvonen ym. 1999, Roponen ym. 2001). (pieni) (iso)

Homepölyn ja alveoliitin välinen yhteys on tunnettu jo vuosikymmenien ajan (Terho 1999). Suomalaisen käytännön mukaan homealtistukseen liittyvä allerginen alveoliitti, allerginen nuha, astma, astman paheneminen ja orgaanisen pölyn aiheuttama toksinen oireyhtymä (ODTS) voidaan katsoa korvaukseen oikeuttaviksi ammattitaudeiksi. Kosteusvauriorakennuksiin liittyneiden uusien tautitapausten määrä on eri vuosina vaihdellut noin sadasta muutamaan sataan (Ammattitaudit 2000). Huomattava osa ammattitaudeista on todettu opetus- ja hoitoaloilla.

Infektiot

Kosteusvauriorakennuksissa esiintyvät mikrobit, sienet ja bakteerit, esimerkiksi aktinomykeetit, voivat myös aiheuttaa kudoksissa invasiivisen infektion. Tapaukset ovat harvinaisia terveillä. Suurin riski on potilailla, joilla on jokin vakava perussairaus tai joille tehdään kajoavia toimenpiteitä. Infektioita on havaittu mm. poskionteloissa ja keuhkokudoksessa, ja myös gynekologisia infektioita on todettu (Husman 1996).

Tavallisimmin kosteusvaurioaltistuksen ja infektiosairauksien välinen yhteys ilmenee kuitenkin tavallisten hengitystiesairauksien yleistymisenä. Tällöin aiheuttajamikrobit ovat samoja kuin tavanomaisissa epidemioissakin. Infektioalttius liittynee hometaloissa esiintyvien mikrobien kykyyn lamata hengitysteiden limakalvon värekarvatoimintaa ja mahdollisesti mikrobitoksiinien immunosuppressiivisiin ominaisuuksiin (Pestka ja Bondy 1990, Piecková ja Jesenska 1998).

Mikrobitoksiinien merkitys

Mykotoksiinien ja bakteeritoksiinien sairauksia ja oireita aiheuttavat ominaisuudet ovat kiistanalaisia ja vilkkaan kansainvälisen keskustelun kohteena. Joidenkin tutkijoiden mielestä syy-yhteyttä ei ole osoitettu. Toisaalta asiaa ei ole juuri tutkittu, joten näyttöä myöskään päinvastaisesta ei ole. Mahdollisen syy-yhteyden puolesta puhuu se, että vaurioituneista materiaaleista löydetään usein toksiineja ja niitä tuottavia homesieniä ja bakteereita (Engelhart ym. 2002, Tuomi ym. 2000) ja että toksiinien on osoitettu kulkeutuvan ilmaan esimerkiksi itiöiden mukana (Croft ym. 1986). Mikrobitoksiinien terveyshaitat tunnetaan vanhastaan hyvin tuotanto- ja koe-eläinten ravinnolle altistumisen yhteydestä, mutta hengitysteitse altistetuilla koe-eläimillä tehtyjä tutkimuksia on julkaistu vasta muutamia. Home- ja bakteeritoksiineilla on syöpää aiheuttavia, neurotoksisia, immunotoksisia ja elinvaurioita aiheuttavia ominaisuuksia, joten niiden aiheuttamat riskit tulisi arvioida huolellisesti.

Rakennusten kosteus ja mikrobikasvu

Kosteutta voi kertyä rakennukseen vuotojen, maaperän kosteuden kapillaarinousun tai tiivistymisen seurauksena (Haverinen 2002). Kosteuden tiivistyminen on usein seurausta puutteellisesta ilmanvaihdosta. Rakennusten kosteusongelmien taustalla voi olla suunnittelu- tai rakennusvirhe, huollon ja kunnossapidon puute tai käyttövirhe esimerkiksi ilmanvaihdossa (kuvat 2A, B ja C).

Kuva 2. A) Homekasvua ulko-ovessa, B) kattopaneelin alla ja C) lattiapäällysteen alla.. (pieni) (iso)

Kosteusvaurioympäristössä esiintyvää altistusta on useimmiten kuvattu näkyviä kosteusvaurioita, homekasvua tai homeen hajua kuvaavilla termeillä, ja joissakin tutkimuksissa altistusta on arvioitu mittaamalla sisäilman homeitiöpitoisuuksia. Vaurioiden laajuuden ja oireilun välillä on todettu annos-vastesuhde (Haverinen 2002), mutta vaurioiden laajuuden arviointi on käytännössä vaikeaa ilman rakenteiden avaamista; piilossakin olevat vauriot näyttävät aiheuttavan haittoja. Sisäilman homepitoisuudet ovat yleensä yhteydessä havaittuihin vaurioihin mutta eivät välttämättä terveyshaittoihin (Hyvärinen 2002). Pelkät suuret homepitoisuudet eivät siis selitä haittoja, vaan ne ovat haitallisen altistuksen epäsuoria osoittajia. Koko prosessin alkusyy on rakennukseen kertyvä kosteus. Kosteus on haitallista rakennusmateriaaleille, ja se johtaa mikrobikasvuun, joka puolestaan tuottaa sisäilmaan hiukkasmaisia ja kaasumaisia epäpuhtauksia.

Mitä rakennusmateriaalien pinnalla kasvaa?

Minkä tahansa kostean rakennusmateriaalin pinnalla kasvaa mikrobeja: homesieniä, hiivoja ja bakteereita. Lajisto ja sen määräsuhteet poikkeavat sisäympäristön normaalilajistosta, ja tämä heijastuu myös sisäilman mikrobistoon. Rakennuksissa esiintyy yleensä muutamia kymmeniä homesienisukuja, joista osa on kulkeutunut ilmanvaihdon mukana ulkoilmasta. Kosteuden vaurioittaman rakennuksen sisäilman sieni-itiöpitoisuudet ovat hiukan tavanomaista suurempia ja lajisto monipuolisempi (Hyvärinen ym. 2002, Meklin 2002). Kosteuden vaurioittamien materiaalien pinnalla usein kasvavia homesieniä ja bakteereita on lueteltu taulukossa.

Taulukko. Kosteusvaurioon viittaavia mikrobeja.

Acremonium spp
Aspergillus fumigatus
Aspergillus penicilloides
Aspergillus versicolor
Chaetomium spp
Eurotium spp
Exophiala spp
Fusarium spp
Phialophora spp
Stachybotrys spp
Trichoderma spp
Tritirachium spp
Ulocladium spp
Wallemia spp
Hiivat
Aktinomykeetit
________________
spp = lajit

Rakennusmateriaalin ominaisuudet vaikuttavat pinnalla kasvavaan mikrobistoon. Tietylle materiaalille valikoituu sillä viihtyvä lajisto. Esimerkiksi Stachybotrys-sieni viihtyy kipsilevyllä ja Acremonium ja aktinomykeetit keraamisilla materiaaleilla, kun taas puun pinnalla kasvava lajisto on monipuolisempi (Hyvärinen ym. 2002). Materiaali vaikuttaa myös sen pinnalla kasvavan mikrobin ominaisuuksiin; saman homesieni- tai bakteerikannan myrkyllisyys soluille ja kyky aiheuttaa tulehdusvasteita in vitro vaihtelee sen mukaan, minkä materiaalin pinnalla se on kasvanut (Roponen ym. 2001b, Murtoniemi 2003). Yksittäisen ravinnetekijän merkitys voi olla huomattava; mm. kasvualustan tärkkelyksen on todettu lisäävän mikrobien kykyä aiheuttaa sytotoksisuutta ja käynnistää tulehduksen välittäjäaineiden tuotantoa hiiren makrofageissa (Murtoniemi 2003). Tämä ilmiö johtuu todennäköisesti mikrobin sekundaariaineenvaihdunnasta, esimerkiksi toksiinintuotosta, johon kasvualustatekijät osaltaan vaikuttavat.

Mikrobikasvusta peräisin olevat altisteet

Mikrobikasvustosta vapautuu sisäilmaan hiukkasia ja haihtuvia yhdisteitä, jotka aistitaan usein homeen tai maakellarin hajuna. Hiukkaset voivat olla itiöitä ja niitä pienempiä hiukkasia (Górny ym. 2002), ja ne saattavat sisältää allergeeneja, mikrobisolujen rakennekomponentteja, kuten endotoksiinia ja 1,3-b-glukaania ja edellä mainittuja mikrobien sekundaariaineenvaihdunnan tuotteita, kuten mikrobitoksiineja. Nämä yhdisteet eivät yleensä ole haihtuvia, vaan niitä esiintyy ilmassa mm. itiöihin sitoutuneina (Croft ym. 1986). Rakennusmateriaalien pinnalla kasvavia toksiineja tuottavia homesieniä ovat esimerkiksi Stachybotrys chartarum, Aspergillus versicolor, Trichoderma spp., Fusarium spp. ja Chaetomium spp., ja bakteereista streptomykeetit ja eräät Bacillus- ja Nocardiopsis-lajit (Gravesen ym. 1994, Samson ym. 1994, Andersson ym. 1998, Peltola ym. 2001).

Mikrobien vaikutusmekanismit

Altistumisen ja oireiden välisen syy-yhteyden osoittaminen edellyttää myös oireiden taustalla olevien patofysiologisten mekanismien tuntemista. Nämä mekanismit ovat vielä IgE-välitteistä allergiaa lukuun ottamatta suureksi osaksi tuntemattomia. On ilmeistä, että mekanismit perustuvat elimistön puolustusjärjestelmän soluissa käynnistyviin immunologisiin ja toksisiin reaktioihin. Tätä päätelmää tukevat myös viimeaikaiset kosteusvauriomikrobeilla tehdyt solu- ja eläintutkimukset.

Tulehdusreaktiot

Makrofagi- ja epiteelisolulinjoilla tehty tutkimus on osoittanut, että »hometaloista» eristettyjen mikrobien välillä on suuria eroja niiden kyvyssä käynnistää tulehduksen välittäjäaineiden (typpioksidi, sytokiinit) tuotantoa ja aiheuttaa solukuolemaa. Erityisesti grampositiivisiin bakteereihin kuuluvat streptomykeetit ja ympäristömykobakteerit käynnistävät voimakkaita annos- ja aikavasteisia tulehdusreaktioon liittyviä vasteita ja solukuolemaa ihmisen ja hiiren soluissa (Huttunen ym. 2000 ja 2003). Sitävastoin toksiineja tuottavat homesienet, erityisesti Stachybotrys chartarum ja Aspergillus versicolor, aiheuttavat välitöntä solukuolemaa, mutta niiden kyky käynnistää tulehduksen välittäjäaineiden tuotantoa on vähäinen (Huttunen ym. 2003). Nämä solukokeissa tehdyt havainnot on vahvistettu myös eläinkokeissa, joissa streptomykeetit ja mykobakteerit aiheuttivat hiiren keuhkoissa niille ominaiset, toisistaan ajallisesti poikkeavat tulehdusvasteet, jotka todettiin myös keuhkokudoksen histopatologisina muutoksina (Jussila ym. 2001 ja 2002). Kaikkein vähäisimmät vasteet sekä solu- että eläinkokeessa todettiin normaalistikin sisäilmassa esiintyvän Penicillium spinulosum -homesienen itiöillä (Jussila ym. 2002). Kokeellisella tutkimuksella on siis osoitettu, että jotkin hometaloista eristetyt mikrobit voivat aiheuttaa nisäkkäiden soluissa biologisia vasteita, joilla saattaa olla keskeinen rooli näiden mikrobien aiheuttamien terveyshaittojen synnyssä.

Yhteisvaikutukset ehkä ratkaisevia

Kosteuden vaurioittamassa sisäympäristössä altistutaan samanaikaisesti monille eri mikrobeille, niiden toksiineille ja myös muille sisäilman epäpuhtauksille. Näiden yhteisvaikutuksista tiedetään vasta vähän. Yhteisvaikutusten kokeellinen tutkimus on ilmiön ymmärtämisen kannalta välttämätöntä. Alustavissa tutkimuksissa on osoitettu mm. Streptomyces californicuksen ja Stachybotrys chartarumin interaktio (Huttunen 2003).

In vitro -menetelmät altistuksen osoittajina

Mikrobialtistuksen ja altistuneiden henkilöiden vasteiden välistä yhteyttä on tutkittu solumallin avulla. Tutkittavien henkilöiden nenähuuhtelunesteestä mitattiin tulehduksen välittäjäaineiden pitoisuudet, ja samanaikaisesti heidän altistumisympäristöstään kerättiin suodattimien avulla ilmanäytteet, joista määritettiin mikrobipitoisuudet ja kerätyn hiukkasaineksen aiheuttamat vasteet hiiren makrofageihin in vitro. Henkilöt jaettiin kahteen ryhmään elinympäristön »suuren» ja »pienen» mikrobipitoisuuden mukaan. Tuloksia havainnollistaa kuva 3. Tutkimuksessa kävi ilmi, että altistuneista henkilöistä voidaan osoittaa samoja vasteita, joita heidän altistusympäristöstään kerätty hiukkasaines aiheuttaa makrofageissa in vitro. Tulehdusta aiheuttavat vasteet liittyivät ympäröivän ilman mikrobipitoisuuteen. Ryhmien raportoimien oireiden välillä ei kuitenkaan ollut eroa, joten kyseessä lienevät jo ennen oireiden havaitsemista ilmaantuvat varhaisvasteet (Roponen ym. 2003).

Kuva 3. A) Suodattimen avulla kerätyn ilmanäytteen makrofageissa in vitro aiheuttama vaste ja B) altistuneiden henkilöiden nenähuuhtelunesteestä mitattu vaste (tuumorinekroositekijä alfan pitoisuudet) Roposen ym. (2003) tutkimuksessa. * = merkitsevä ero vahvan ja vähäisen altistumisen välillä.. (pieni) (iso)

Tutkimuksen avulla pyritään kehittämään ympäristöaltistuksen mittaamiseen ja altistumisen toteamiseen nykyistä täsmällisempiä mittareita, jotta homealtistuksen ja sen haittojen toteaminen käytännön kliinisessä työssä helpottuu.

Lopuksi

Kosteusvaurioihin liittyy monenlaisia terveyshaittoja, joiden aiheuttajat ja mekanismit tunnetaan vielä huonosti. »Homealtistus» koostuu lukuisista mikrobiologisista tekijöistä. Erilaisten altisteiden merkitys oireiden ja sairauksien etiologiassa on vielä epäselvä. Monitieteisellä työllä, jossa mikrobialtistuksen arviointi ja toksikologinen mekanismitutkimus yhdistetään potilastutkimukseen, voidaan vähitellen selvittää tämän mutkikkaan ongelman monet syysuhteet. Näin voidaan myös ongelman torjunta ja vaurioiden korjaukset kohdistaa oikein.

AINO NEVALAINEN, FT, dosentti
TUULA HUSMAN, LT
MAIJA-RIITTA HIRVONEN, FT, dosentti
Kansanterveyslaitos, ympäristöterveyden osasto
PL 95, 70701 Kuopio

Kirjallisuutta

Ammattitaudit 2000 A Karjalainen ym., toim. Katsauksia 143, Terveys 2001: 2. Työterveyslaitos, Helsinki 2001.

Andersson MA, Mikkola R, Kroppenstedt RM, ym. The mitochondrial toxin produced by Streptomyces griseus strains isolated from an indoor air environment is valinomycin. Appl Environ Microbiol 1998;64(12):4767-73.

Bornehag C-G, Blomquist G, Gyntelberg F, ym. Dampness in buildings and health. Indoor Air 2001;11:72-86.

Croft WA, Jarvis BB, Yatawara C. Airborne outbreak of trichothecene toxicosis. Atmos Environ 1986;20:549-52.

Dales RE, Zwanenburg H, Burnett R, ym. Respiratory health effects of home dampness and molds among Canadian children. Am J Epidemiol 1991;34:196-203.

Engelhart S, Loock A, Skutlarek D, ym. Occurrence of toxigenic Aspergillus versicolor isolates and sterigmatocystin in carpet dust from damp indoor environments. Appl Environ Microbiol 2002;68: 3886-90.

Górny RL, Reponen T, Willeke K, ym. Fungal fragments as indoor air biocontaminants. Appl Environ Microbiol 2002;68:3522-31.

Gravesen S, Frisvad J C, Samson RA. Microfungi. Copenhagen: Munksgaard, 1994.

Haverinen U. Modeling moisture damage observations and their association with health symptoms. Publications of the National Public Health Institute A10 (väitöskirja), Kuopio, 2002.

Hirvonen M-R, Ruotsalainen M, Roponen M, ym. Nitric oxide and proinflammatory cytokines in nasal lavage fluid asssociated with symptoms and exposure to moldy house microbes. Am J Resp Crit Care Med 1999;160:1943-6.

Husman T. Health effects of indoor-air microorganisms. Scand J Work Environ Health 1996;22(1):5-13.

Huttunen K. Inflammatory and cytotoxic potential of selected moldy house microbes in vitro. Publications of National Public Health Institute A10 (väitöskirja), Kuopio 2003.

Huttunen K, Ruotsalainen M, Iivanainen E, ym. Inflammatory responses and cytotoxicity in RAW264.7 macrophages caused by mycobacteria isolated from indoor air of moldy houses. Environ Toxicol Pharmacol 2000;8:237-44.

Huttunen K, Hyvärinen A, Nevalainen A, ym. Production of proinflammatory mediators by indoor air bacteria and fungal spores in mouse and human cell lines. Environ Health Persp 2003;111:85-92.

Hyvärinen A. Characterizing moisture damaged buildings - environmental and biological monitoring. Publications of the National Public Health Institute A8 (väitöskirja), Kuopio 2002.

Hyvärinen A, Meklin T, Vepsäläinen A, ym. Fungi and actinobacteria in moisture-damaged building materials - concentrations and diversity. Int Biodeter Biodegr 2002;49:27-37.

Immonen J. Immunological and pulmonary reactivity in schoolchildren from moisture and mould damaged school buildings: a three-year follow-up study. Publications of National Public Health Institute A19 (väitöskirja), Kuopio, 2002.

IOM (Institute of Medicine). Clearing the air, asthma and indoor exposures. committee on the assessment of asthma and indoor air. Washington D.C.: National Academy Press, 2000.

Jaakkola JJK, Jaakkola N, Ruotsalainen R. Home dampness and mold as determinants of respiratory symptoms and asthma in pre-school children. J Exp Anal Environ Epidemiol 1993;3:129-42.

Jaakkola MS, Nordman H, Piipari R, ym. Env Health Persp 2002;110:543-7.

Jussila J, Komulainen H, Huttunen K, ym. Inflammatory responses in mice after intratracheal instillation of spores of Streptomyces californicus from indoor air of moldy house. Toxicol Appl Pharmacol 2001;171:61-9.

Jussila J, Komulainen H, Huttunen K, ym. Mycobacterium terrae isolated from indoor air of a moisture-damaged building induces sustained biphasic inflammatory response in mouse lungs. Environ Health Persp 2002;110(11):1119-25.

Jussila J, Komulainen H, Kosma V-M. Inflammatory potential of the spores of Penicillium spinulosum isolated from indoor air of a moisture-damaged building in mouse lungs. Environ Toxicol Pharmacol 2002;12:137-45.

Kilpeläinen M, Terho EO, Helenius H, ym. Home dampness, current allergic diseases, and respiratory infections among young adults. Thorax 2001;56:462-7.

Koskinen O. Moisture, mold and health. Publications of National Public Health Institute A2 (väitöskirja). Kuopio, 1999.

Meklin T. Microbial exposure and health in schools - effects of moisture damage and renovation. Publications of National Public Health Institute A13 (väitöskirja). Kuopio, 2002.

Murtoniemi T. Microbial growth on plasterboard and spore-induced cytotoxicity and inflammatory responses in vitro. Publications of the National Public Health Institute A13 (väitöskirja). Kuopio, 2003.

Peat JK, Dickerson J, Li J. Effects of damp and mould in the home on respiratory health: a review of the literature. Allergy 1998;53(2): 120-8.

Peltola J, Andersson MA, Haahtela T, ym. Toxic metabolite-producing bacteria and fungus in an indoor environment. Appl Environ Microbiol 2001;67:3269-74.

Pestka JJ, Bondy GS. Alterations of immune function following dietary mycotoxin exposure. Can J Physiol Pharmacol 1990;68:1009-16.

Piecková E, Jesenska Z. Mold on house walls and the effect of their chloroform-extractable metabolites on the respiratory cilia movement of one-day-old chicks in vitro. Folia Microbiologica 1998; 63:672-8.

Roponen M, Toivola M, Meklin T, ym. Differences in inflammatory responses and cytotoxicity in RAW264.7 macrophages induced by Streptomyces anulatus grown on different building materials. Indoor Air 2001;11:179-84.

Roponen M, Kiviranta J, Seuri M, ym. Inflammatory mediators in nasal lavage fluid, induced sputum and serum of employees with rheumatic and respiratory disorders. Eur Respir J 2001; 18:542-8.

Roponen M, Seuri M, Nevalainen A, ym. Fungal spores in themselves do not cause nasal inflammation in mould exposure. Inhal Toxicol 2002;14:541-9.

Roponen M, Toivola M, Alm S, ym. Inflammatory and cytotoxic potential of the airborne particle material assessed by nasal lavage and cell exposure methods. Inhal Toxicol 2003;15:23-38.

Rudblad S, Andersson K, Stridh G, ym. Nasal hyperreactivity among teachers in a school with a long history of moisture problems. Am J Rhinol 2001;15:135-41.

Samson R, Flannigan B, Flannigan M, ym. Recommendations. Kirjassa: Health implications of fungi in indoor environments. Amsterdam: Elsevier Science, 1994, s. 529-38.

Savilahti R, Uitti J, Laippala P, ym. Respiratory morbidity among children following renovation of a water-damaged school. Arch Environ Health 2000;55:405-10.

Taskinen T. Moisture and mould problems on school buildings. A clinical study on the health effects in schoolchildren. National Public Health Institute A9 (väitöskirja). Kuopio, 2001.

Terho EO. Kirjassa: Haahtela T, Hannuksela M, Terho EO, toim. Allergologia. 2. painos, Kustannus Oy Duodecim, 1999, s. 392.

Tuomi T, Reijula K, Johnsson T, ym. Mycotoxins in crude building materials from water-damaged buildings. Appl Environ Microbiol 2000; 66:1899-904.

© 2006 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Julkaistu Duodecimin luvalla.