Publisher

National Public Health Institute

Pneumokokkikonjugaattirokotukset – hyviä uutisia Amerikasta

Pneumokokkikonjugaattirokote (PCV7) liittettiin USA:ssa kansalliseen rokotusohjelmaan hieman yli neljä vuotta sitten. Pikkulasten laajat rokotukset ovat vähentäneet pneumokokkitauteja myos rokottamattomissa väestoryhmissä niin paljon ja nopeasti, että se on ylittänyt kaikki asiantuntijoiden etukäteisarviot. Euroopassa rokotetta ei ole vielä otettu mukaan rokotusohjelmiin aiempien epäedullisten kustannus–hyöty-laskelmien takia. Näitä terveystaloudellisia laskelmia joudutaan nyt uuden tiedon perusteella merkittävästi korjaamaan.

Pneumokokki (Streptococcus pneumoniae) on merkittävin vakavien (invasiivisten) bakteeri-infektioiden (mm. bakteremia ja meningiitti) aiheuttaja. Se on myös tavallisin keuhkokuumetta, poskiontelotulehdusta ja pikkulasten välikorvatulehdusta aiheuttava bakteeri. Seitsemän pneumokokkiserotyyppiä sisältävä konjugaattirokote (PCV7) sai USA:ssa myyntiluvan helmikuussa 2000 ja rokote liitettiin siellä nopeasti yleiseen rokotusohjelmaan. PCV7-rokotetta suositellaan kaikille alle 2-vuotiaille lapsille sekä niille 2–4-vuotiaille, joiden riski sairastua pneumokokki-infektioon on lisääntynyt. Euroopassa PCV7 rokote sai myyntiluvan keväällä 2001 (Nuorti ym. 2002).

Rokotteesta jatkuvasti pulaa

PCV7-perusrokotussarjaan kuuluu kolme annosta 2, 4, ja 6 kuukauden ikäisenä sekä tehosteannos 12–15 kuukauden iässä. Ohjelman alkuvaiheessa USA:ssa suosituksiin liitettiin myös niin sanottu catch-up rokotusaikataulu vanhemmille lapsille sen mukaan kuinka vanha lapsi oli rokotussarjaa aloitettaessa. Rokotuskattavuus lisääntyi nopeasti, kun liittovaltion Vaccines for Children -ohjelma alkoi rahoittaa rokotehankintoja kesäkuussa 2000, vaikka PCV7 käytännössä kaksinkertaisti rokotusohjelman kustannukset. USA:n syntymäkohortin koko on noin neljä miljoonaa lasta. Rokotteen ainoalla valmistajalla, Wyeth Vaccines -yhtiöllä, on kuitenkin jatkuvasti ollut ongelmia muun muassa tuotantolinjan ja laaduntarkkailun suhteen eikä se ole pystynyt toimittamaan markkinoille riittävästi rokotetta. Rokotepulaan jouduttiin ensimmäisen kerran syyskuussa 2001, jolloin se kesti toukokuuhun 2003 sekä vastikään uudestaan tämän vuoden helmikuusta syyskuuhun. Rokotepulan aikana USA:n kansanterveyslaitos, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ja sen Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) muuttivat tilapäisesti rokotussuositusta siten, että terveille lapsille suositeltiin kolmea rokoteannosta ja pahimmassa vaiheessa ainoastaan kahta annosta.

Laumaimmuniteetti ylitti kaikki arviot

Pneumokokkikonjugaattirokotteen yksittäiselle rokotetulle lapselle antaman erinomaisen suojan ohella on nyt selkeää näyttöä merkittävistä epäsuorista, väestötason vaikutuksista, joita ovat rokoteserotyyppien nielukantajuuden vähentyminen, antibioottiresistenttien kantojen leviämisen estyminen sekä laumaimmuniteetin kehittyminen. CDC:n seurantajärjestelmän mukaan vakavien pneumokokkitautien (bakteremia ja meningiitti) kokonaisilmaantuvuus oli vuonna 2003 vähentynyt alle yksivuotiailla 77 prosenttia ja yksivuotiailla 83 prosenttia PCV7-rokotuksia edeltävään aikaan verrattuna (Whitney ym. 2003). Rokoteserotyyppien aiheuttama vakava pneumokokkitauti on alle kaksivuotiailla käytännössä lähes hävinnyt (ilmaantuvuus vähentynyt 96 prosenttia). Perusterveet lapsethan sairastavat yli 90 prosenttia kaikista lasten invasiivisista pneumokokki-infektioista. Vaikka rokotteeseen kuulumattomien serotyyppien aiheuttamien infektioiden määrä on samaan aikaan lisääntynyt 58 prosenttia, näiden infektioiden määrä on edelleen niin pieni, että se ei näy kokonaistautitaakassa. On myös lisääntyvästi näyttöä siitä, että konjugaattirokotukset ovat merkitsevästi vähentäneet myos muiden kuin invasiivisten pneumokokkitautien ilmaantuvuutta (välikorvatulehdus, toistuva korvatulehdus, keuhkokuume), antibiooteille resistenttejä infektioita sekä antibioottien käyttöä ja tärykalvon putkituksia.

Laumaimmuniteetin kehittymisestä kertoo, että myös rokottamattomien aikuisten invasiivisten pneumokokkitautien ilmaantuvuus on vähentynyt: 20–39-vuotiailla 41 prosenttia, 40-64-vuotiailla 20 prosenttia ja 65 vuotta täyttäneillä 31 prosenttia. Valtaosaan ikäihmisten pneumokokki-infektioista liittyy keuhkokuume. Pikkulasten konjugaattirokotukset vaikuttavatkin ehkäisevän aikuisten pneumokokkitauteja huomattavasti tehokkaammin kuin aikuisille itselleen tarkoitettu polysakkaridirokote.

Taloudelliset laskelmat uusiksi

Epidemiologisesti mielenkiintoiseksi ilmiön tekee, että merkittävä laumaimmuniteetti on kehittynyt nopeasti, vaikka rokotteesta on valtaosan aikaa ollut puutetta ja vain harvat lapset ovat saaneet kaikki neljä rokoteannosta. CDC:n National Immunization Surveyn mukaan vuonna 2002 vain 41 prosenttia lapsista oli saanut vähintään kolme annosta rokotetta – vuonna 2003 tämä osuus oli kasvanut 68 prosenttiin. Toisaalta 84 prosenttia lapsista oli saanut ainakin yhden rokoteannoksen. Vain noin kolmasosa lapsista oli saanut koko neljän rokoteannoksen sarjan. CDC:n vielä julkaisemattoman tapaus-verrokkitutkimuksen mukaan epätäydellinenkin rokotussarja (3 annosta) suojaa hyvin myös yksittäistä lasta invasiivista pneumokokkitautia vastaan. Rokotusaikataululla saattaa myös olla vähemmän merkitystä kuin kliinisten kokeiden perusteella on aiemmin ajateltu. Jatkuva pneumokokki-infektioiden seuranta on edelleen tärkeää, jotta havaitaan muutokset tauteja aiheuttavien serotyyppien jakaumassa ja antibioottiresistenssissä. Etenkin muiden kuin rokotteeseen kuuluvien pneumokokkiserotyyppien lisääntymistä on pidettävä tarkkaan silmällä.

USA:n neljän vuoden mittainen PCV7-rokotusohjelmasta saatu kokemus herättänee mielenkiintoa niissä Euroopan maissa, joissa edelleen pohditaan rokotteen liittämistä yleisiin rokotusohjelmiin. Rokotteen merkittävät epäsuorat vaikutukset tulisikin ottaa huomioon terveystaloudellisissa laskelmissa ja päätöksenteossa.

Pekka Nuorti
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Atlanta, GA, U.S.A.
pnuorti@cdc.gov

Kirjallisuutta:

Nuorti P, Nohynek H, Heikkinen T et. al. Lasten pneumokokkitautien ehkaisy rokotuksin. Suomen Laakarilehti 2002;57:3003-8.

Whitney CG, Farley MM, Hadler J, et al. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. N Engl J Med. 2003;348:1737-1746

Black S, Shinefield H, Baxter R, et al Postlicensure surveillance for pneumococcal invasive disease after use of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in Northern California Kaiser Permanente. Pediatr Infect Dis J 2004; 23:485-9.

CDC. National, state and urban area vaccination coverage among children aged 19-35 months – United States, 2003. MMWR 2004; 53:658-661.