Publisher

National Public Health Institute

Suomessa sosioekonomisten ryhmien väliset kuolleisuuserot ovat jyrkemmät kuin monissa muissa länsimaissa. Terveyserojen kaventaminen on osoittautunut kaikkialla vaikeaksi terveyspoliittiseksi tehtäväksi. Englannissa, Ruotsissa ja Hollannissa on viime vuosina kehitetty erityisen aktiivisesti terveyserojen kaventamiseen suuntautuvaa politiikkaa. Haimme näistä maista ideoita terveyserojen kaventamistoimiin Suomessa. Katsaus on julkaistu Sosiaali- ja terveysministeriön sarjassa (Palosuo ym. 2004).

Ruotsi: terveyden determinantit kohteena

Ruotsin parlamentin vuonna 2003 hyväksymän kansanterveysohjelman yleistavoitteena on luoda koko väestölle hyvän terveyden edellytykset ja vähentää terveyden epätasa-arvoa. Ohjelmaa pohjustettiin laajapohjaisen kansanterveyskomitean kolmivuotisella työllä ja siitä kertyneillä perusteellisilla selvityksillä, debattijulkaisuilla ja osa- ja loppumietinnöillä. Kansanterveysasioiden painoarvoa lisättiin nimittämällä maahan ensimmäinen kansanterveysministeri. Terveyspolitiikan painopistettä on siirretty sairauslähtöisistä tavoitteenmäärittelyistä terveyden ja terveyserojen syihin. Nämä syyt ovat paljolti terveyssektorin ulkopuolella. Kansanterveysohjelman toteuttamista onkin hahmoteltu kaikkien olennaisten politiikan alueitten kautta. Yleisimmällä tasolla terveyden ehdoissa katsotaan olevan kyse demokratiasta, kansalaisten yhteiskunnallisesta osallistumisesta, ihmisarvosta ja sukupuolten tasa-arvosta. Näiltä osin terveyspolitiikka on lähellä yleistä yhteiskuntapolitiikkaa. Yksityiskohtaisemmissa tavoitteissa on kyse esimerkiksi liikunnan lisäämisestä ja jopa peliriippuvuuden haittojen vähentämisestä.

Kansanterveysohjelman 11 tavoitealueelle on määritetty yhteensä 38 pääindikaattoria. Indikaattorien valinnassa on edellytetty, että niillä on osoitettu yhteys terveyteen ja että niihin voi politiikan toimin vaikuttaa. Indikaattoritietoja on alettu julkaista Ruotsin Kansanterveyslaitoksen (Statens Folkhälsoinstitut) verkkosivuilla kunta- ja läänikohtaisesti. Ruotsin Kansanterveyslaitos organisoitiin vuonna 2001 uudelleen päätehtävinään kansanterveysohjelman toteutumisen koordinaatio ja seuranta. Tavoitteiden toteutumista on tarkoitus seurata mm. neljän vuoden välein ilmestyvällä kansanterveyspolitiikan raportilla. Ensimmäistä raporttia uuden terveyspolitiikan onnistuneisuudesta odotetaan syksyllä 2005.

Hollanti: tutkijat ja poliitikot yhteistyössä

Hollannissa on pyritty luomaan perustaa terveyseroja kaventavalle politiikalle kahdella järjestelmällisellä tutkimusohjelmalla. Terveysministeriön rahoittamat ohjelmat kestivät yhteensä 11 vuotta. Niistä ensimmäisessä (1989–1993) selvitettiin, mitä terveyseroista tiedetään. Toisessa ohjelmassa (1995–2001) etsittiin strategisesti harkituilla, joskin melko suppeilla, interventioilla toimivia menetelmiä terveyserojen kaventamiseksi. Tutkijoiden ja poliitikkojen ohjaama komitea laati yksityiskohtaiset suositukset terveyserojen kaventamiseksi vuonna 2001.

Vaikkei terveyserojen kaventaminen olekaan komitean mukaan ensisijaisesti terveydenhuollon asia, pidetään sen mahdollisuuksien hyväksikäyttämistä silti luontevana. Terveyserojen kaventamisen kannalta keskeisinä muina toimijoina nähtiin tulopolitiikasta vastaavat tahot, työmarkkinat ja työoloista vastaava politiikka, suurkaupunkipolitiikka, asumispolitiikka ja aluesuunnittelu. Suosituksissa tähdennettiin terveyserojen syihin vaikuttamista, altistuksiin vaikuttamista ja terveydentilasta aiheutuvien eriarvoistavien seurauksien lieventämistä. Ohjelmakomitean suosituksista ei kuitenkaan ole Hollannissa seurannut vastaavaa poliittisesti sitovaa kansanterveysohjelmaa kuin Ruotsissa.

Englanti: ohjelmien aktiivista kehittämistä ja alueellisia interventioita

Englannissa alkoi aktiivinen terveyspolitiikan kehittäminen ns. uuden Labourin aikana vuonna 1997, jolloin myös Englantiin nimitettiin ensimmäinen kansanterveysministeri. Kansanterveysohjelman valmistelua varten tutkijoilta tilattiin perusteellinen terveyseroja koskeva selvitys (ns. Achesonin raportti). Vuoden 1999 ohjelman yhteyteen tehtiin terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma, jota on jo seurannut toinen toimintaohjelma vuosiksi 2003–2005.

Myös Englannissa terveyspolitiikka on lähellä sosiaalipolitiikkaa. Terveyserojen vähentäminen on liitetty osaksi köyhyyden ja syrjäytymisen vastaista politiikkaa. Vaikka terveysministeriöllä ja kansallisella terveyspalvelulla (NHS) on terveyspolitiikan vetovastuu, koko valtiovalta on pyritty kytkemään yhteistoimintaan (joint-up government -toiminta). Valtiovarainministeriön rooli on ollut merkittävä: se on koonnut ministeriöitä yhteistoimintaan varhaislapsuuden elinoloja korjaavaan hankkeeseen (Sure Start -projekti), tehnyt poikkihallinnollisen katsauksen terveyserojen kaventamiseen (Cross-Cutting Review) ja tilannut jo kaksi terveyseroja kuvaavaa raporttia.

Tunnetuimpia suuria aluepohjaisia interventioita ovat Health Action Zones, lähiyhteisöjen elvytysohjelmat (10-vuotinen New Deal for Communities -ohjelma) ja köyhien alueiden syrjäytymisvaarassa olevien lasten ja lapsiperheiden tukemiseen keskittyvä ns. Sure Start -ohjelma. Keskimääräistä heikommille alueille suunnatuista interventioista toivotaan malleja muuallekin ja hyvien kokemusten toivotaan jäävän normaalitoimintaan. Marraskuussa 2004 julkistetun uusimman kansallisen terveysohjelman (Choosing Health) ensimmäinen painopistealue on edelleen terveyseroihin puuttuminen, muut kohdistuvat tupakointiin, ylipainoon, seksuaaliterveyteen, mielenterveyteen ja alkoholin liikakäyttöön.

Suomi: hyvä tietopohja, mutta vähän käytännön toimia

Erityisesti Ruotsissa ja Englannissa ja jossain määrin myös Hollannissa on käytetty paljon voimavaroja terveyserojen kaventamispolitiikan muotoiluun. Työssä on lähdetty tavoitteiden määrittelystä, indikaattorien kehittämisestä sekä vastuiden osoittamisesta ja yhteistoiminnan rakenteiden tukemisesta. Tähän vaivannäköön on syynä se, että terveyserot näyttävät kasvavan, jollei niihin erikseen pureuduta ja käytetä voimavaroja vastatoimiin. On ilmeistä, että Suomen vuonna 2001 julkaistun kansanterveysohjelman valmistelu ja toimeenpano on esimerkkimaihimme verrattuna toteutettu huomattavasti vaatimattomammin. Ohjelma on luonteeltaan valtioneuvoston suositus, eikä sitä ole käsitelty eduskunnassa.

Toimivien keinojen löytäminen on vaikeaa, sillä terveyserojen kasvualusta on taloudellinen ja yhteiskunnallinen, usein epäspesifi, moniin yksilön elinoloihin kietoutunut ja pitkän ajan kuluessa vaikuttava. Suoraan Suomeen soveltuvia ratkaisuja ei ole helppo osoittaa. Suomessa olisi kuitenkin muiden maiden esimerkkiä seuraten tarpeen pohtia ja arvioida järjestelmällisemmin, millä yhteiskunta-, talous- ja sosiaalipolitiikan toimilla terveyseroja voidaan pyrkiä vähentämään.

Englannin kokemukset osoittavat, että terveyserojen kaventamispyrkimysten on oltava monentasoisia (valtio, aluetaso, paikallistaso) ja monialaisia. Suomen vahvuutena voidaan kuitenkin pitää erinomaisia seuranta-aineistojamme ja kansainvälisesti tunnettua terveyserotutkimustamme. Näiden ansiosta meillä on terveyseroista ja niiden kehityksestä selkeä kuva, jonka perusteella voidaan määritellä polttavimmat toimintapolitiikan kohteet. Tutkimus on kuitenkin paljolti ollut projektilähtöistä ja yksittäisten tutkijoiden mielenkiinnon varassa. Terveyserojen ja niiden syiden muutoksia ja muuttamiskeinoja koskeva seuranta ja tutkimus olisi tärkeää vakiinnuttaa.

Lisää vastuuta terveyserojen kaventamisesta KTL:lle

Sosiaali- ja terveysministeriö on Suomessa vastuuttanut Kansanterveyslaitoksen ryhtymään toimiin terveyserojen kaventamiseksi. Suomessa on vajaat kymmenen vuotta toiminut Stakesin, Kansanterveyslaitoksen ja Helsingin yliopiston ja nykyään myös Työterveyslaitoksen tutkijoista koostuva ryhmä, joka on tehnyt yhteistyötä eurooppalaisten tutkimus- ja politiikkaverkostojen kanssa. Ryhmä on tehnyt alan perustutkimusta ja julkaissut kirjan “Kohti terveyden tasa-arvoa“ (2002). Lisäksi on kartoitettu suomalaista sosioekonomisia terveyseroja koskevaa kirjallisuutta sekä järjestetty seminaareja ja muita tapahtumia.

Ryhmän kolmivuotinen terveyserojen kaventamishanke (TEROKA-hanke 2004–2006) pyrkii osaltaan vahvistamaan terveyseroja koskevaa tieto- ja tutkimuspohjaa. Hankkeessa kootaan katsaus terveyserojen kehitykseen Suomessa. Käytännön toimintamuotoja kartoitetaan järjestöjen, ohjelmien, hankkeiden ja muiden terveyden edistämiseen osallistuvien tahojen kanssa. Kuntien (erityisesti Terve Kunta -verkoston) kanssa pyritään kehittämään paikallistason toimintaa terveyseroja kaventavaan suuntaan. Terveyserojen kasvun pysäyttäminen edellyttää kuitenkin pienimuotoisia hankkeita pysyvämpiä linjauksia sekä pitkäjänteistä kansallista ja kansainvälistä pyrkimystä eriarvoisuuden vähentämiseen ja huono-osaisten aseman kohentamiseen. Näiden linjausten pohtimiseksi ja vahvistamiseksi hankkeen ohjausryhmässä on sosiaali- ja terveysministeriön, valtion sektoritutkimuslaitosten, Suomen Kuntaliiton ja Terveyden edistämisen keskuksen johtajistoa.

Stakes
Hannele Palosuo
Marita Sihto
Ilmo Keskimäki
Kristiina Manderbacka

Kansanterveyslaitos
Seppo Koskinen
Ritva Prättälä
Eila Linnanmäki

Kansanterveystieteen laitos, Helsingin yliopisto
Eero Lahelma

Kirjallisuutta

Palosuo H., Sihto M., Keskimäki I., Koskinen S., Lahelma E., Manderbacka K. ja Prättälä R.
Eriarvoisuus ja terveyspolitiikka. Kokemuksia sosioekonomisten terveyserojen kaventamisesta Ruotsissa, Englannissa ja Hollannissa.
Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2004:12, Helsinki.

Kangas I., Keskimäki I., Koskinen S., Manderbacka K., Lahelma E., Prättälä R., ja Sihto M. (toim.)
Kohti terveyden tasa-arvoa.
Edita, Helsinki 2002.

www.ktl.fi/teroka