Publisher

National Public Health Institute
Original page

educational level, men, mortality, prophylaxis, socioeconomic status, standard of living, women

Julkaistu 2.1.2006

Sosioekonomiset terveyserot – Suomen kansanterveyden keskeinen ongelma

Lähes kaikki terveysongelmat ovat yleisimpiä vähiten koulutettujen, työntekijäammateissa toimivien tai toimineiden ja pienituloisten keskuudessa. Vastaavasti terveimpiä väestöryhmiä ovat eniten kouluja käyneet, ylemmät toimihenkilöt ja suurituloiset. Erityisesti sosioekonomisten ryhmien väliset kuolleisuuserot ovat Suomessa jyrkemmät kuin muissa Länsi-Euroopan maissa.

Työikäisten miesten keskuudessa työntekijöiden kuolleisuus on Suomessa lähes kaksi kertaa niin suuri kuin toimihenkilöiden kuolleisuus, mutta esimerkiksi Norjassa, Englannissa ja Italiassa vastaava ero on puolta pienempi (kuva 1). Suomalainen 35-vuo­tias mies elää keskimäärin 74-vuotiaaksi, jos hän on työnteki­jä, mutta 6 vuotta pitempään – 80-vuotiaaksi – jos hän on ylempi toimihenkilö (1). Nai­silla vastaava ero on yli kolme vuotta.

Tämä elinajanodotteen ero sosiaaliryhmien välillä on 1980-luvun alusta suurentu­nut naisilla yhdellä vuodella ja miehillä 1,4 vuodella. Korkeakoulututkinnon suorittaneiden ja enintään perusasteen koulutuksen saaneiden välinen ero elinajan pituudessa on yhtä suuri, ja se on kasvanut yhtä nopeasti kuin sosiaaliryhmien välinen ero (2). Myös tuloryhmien väliset kuolleisuuserot ovat vähintään yhtä suuret: 30 vuotta täyttäneen väestön pienituloisimman kymmenesosan kuolleisuus on miehillä 2,4-kertainen, naisilla 1,7-kertainen suurituloisimpaan kymmenesosaan verrattuna (3).

Sairastavuudessa ja toimintakyvyn rajoitteissa sosioekonomisten ryhmien välillä on yhtä suuret erot kuin kuolleisuudessakin (4,5). Kuva 2 osoittaa, että keski-ikäisessä väestössä perusasteen koulutuksen saaneiden kuolleisuus on miehillä yli kaksinkertainen ja naisilla lähes kaksinkertainen korkea-asteen koulutuksen saaneisiin verrattuna. Myös keskinkertainen tai sitä huonompi koettu terveys sekä pitkäaikaissairastavuus ovat alimmassa koulutusryhmässä kaksi kertaa niin yleisiä kuin ylimmässä koulutusryhmässä. Liikkumisvaikeuksissa koulutusryhmien välinen ero on tätäkin suurempi.>

Mistä sosioekonomiset terveyserot johtuvat?

Ter­veyden eriarvoisuuden keskeinen taustatekijä on aineellisten ja kulttuuristen yhteiskunnassa selviytymistä edistävien resurssien epätasainen jakautuminen väestössä. Tämä eriarvoisuus aiheut­taa eri mekanismien välityksellä terveyseroja. Koulutus muokkaa mm. terveyteen liittyviä tietoja ja arvoja sekä ammattiuraa. Se, missä ammatissa ihminen toimii, puolestaan säätelee hänen altistumistaan terveyttä vaarantaville työympäristön tekijöille, ohjaa hänen käyttäytymistään ja vaikuttaa hänen toimeentu­loonsa. Taloudellinen tilanne säätelee mm. kulutus­mahdollisuuk­sia sekä asuinoloja. Hyvä sosiaalinen asema luo ylipäätään paremmat tiedolliset ja taloudelliset edellytykset asua ja työskennellä terveyden kannalta edullisessa ympäristössä ja valita terveyttä edistäviä käyttäytymis­mal­leja.

Terveyttä vaarantavista elintavoista mm. tupakointi ja epäter­veel­liset juoma­tavat ovat yleisimpiä vähän koulutettujen ja työntekijäammateissa toimivien keskuudessa. Miesten sosioekonomisista kuolleisuuseroista noin neljännes johtuu alkoholinkäyttöön liittyvistä tekijöistä (6), ja tupakoinnin osuus on suunnilleen yhtä suuri. Naisilla alkoholinkäytön ja tupakoinnin merkitys sosioekonomisten terveyserojen aiheuttajana on vähäisempi, ja suurelta osin tämän ansiosta sosioekonomiset erot etenkin kuolleisuudessa ovat naisilla vähäisemmät kuin miehillä. Myös ylipaino ja monet terveyden kannalta epäedulliset ruokatottumukset ovat yleisimpiä vähiten koulutusta saaneilla (4).

Terveyspolitiikan keskeinen tavoite on taata kaikille kansalaisille yhtäläinen terveyspalvelujen saatavuus ja laatu. Tästä huolimatta terveyspal­velutkin osaltaan kärjistävät terveyseroja. Esimerkiksi sepelvaltimokirurgisiin toimenpiteisiin ja kaihileikkauksiin toimihenki­löt pääsevät helpommin kuin työntekijät (7), ja akuuttia infarktia hoidetaan intensiivisimmin silloin, kun potilas on suurituloinen (8). Työterveyshuollon kattavuus on keskimääräistä huonompi pienten työnantajien palveluksessa ja lyhyissä työsuhteissa olevien – usein pienituloisten – keskuudessa.

Osa terveyseroista johtuu edellä kuvattuun nähden käänteisestä syy-yhteydestä eli terveyteen liittyvästä valikoitumisesta: huono terveys tai sen määrittäjät voivat heikentää henkilön sosiaalista asemaa, ja vastaavasti hyvä terveys ja sen edellytykset voivat kohentaa asemaa yhteiskunnassa. Sosioekonomiset terveyserot näyttävät kuitenkin johtuvan pääosin elinoloi­hin ja ter­veys­käyttäy­tymiseen sekä terveyspalvelui­hinkin liitty­vistä tekijöistä, joihin ainakin periaatteessa voidaan vaikuttaa .

Terveyserojen kehitysnäkymiä

Monet viime­aikaiset ja odotettavissa olevat yhteiskun­nalliset muutokset, kuten pitkittynyt joukko­työttömyys, työelämän muutokset, tuloerojen kasvu ja suurenevan maahanmuuttajaväestön vaikeudet löytää paikkaansa suomalaisessa yhteiskunnassa, saattavat edelleen suurentaa ter­veys­eroja, kun kasvava joukko ihmisiä on vaarassa syrjäytyä muusta yhteiskunnasta. Alkoholijuomien hintojen laskun ja saannin helpottamisen seurauksena alkoholinkulutus on nopeasti kasvamassa ja tämä kehitys uhkaa jatkua, mikä lisännee nopeasti alkoholista aiheutuvia terveyshaittoja etenkin vähän koulutettujen ja työntekijäammateissa toimivien keskuudessa. Myös tupakoinnin ja muiden terveyteen vaikuttavien elintapojen erot ovat kasvamassa (9,10). Jos nuorten aikuisten nykyiset erittäin jyrkät sosioekonomiset erot tupakoinnissa (kuva 3) säilyvät tämän sukupolven vanhentuessa, tupakoinnin merkitys sosioekonomisten terveyserojen aiheuttajana kasvaa entisestään sekä miesten että naisten keskuudessa. Ehkäisevien palvelujen, kuten neuvolatoiminnan ja oppilasterveydenhuollon, supistaminen aiheuttanee sekin eniten haittaa huono-osaisimmissa väestöryhmissä. Lisäksi terveydenhuollossa otetaan käyt­töön uusia, entistä tehokkaampia – ja usein myös aiempaa kalliimpia – menetelmiä, joista aiemman kokemuksen valossa päässevät hyötymään ensisijaisesti sosiaalisesti parhaassa asemassa olevat henkilöt.

Miksi terveyserot ovat ongelma?

Sosioekonomisten ryhmien väliset terveyserot ovat merkittävä haaste tasa-arvoon tähtäävässä hyvinvointivaltiossa. Tällainen terveyden eriarvoisuus on keskeinen ongelma myös tavoiteltaessa mahdolli­simman hyvää terveyden tasoa koko väes­tössä, sillä suurten väestöryhmien huono ter­veys heikentää merkittävästi koko väestön keskimääräistä terveyden tasoa. Suomessa ylimpien sosioekonomisten ryhmien terveys on jo kansainvälistä huipputasoa jopa suomalaisten omimpiin kuuluvassa terveysongelmassa, sydän- ja verisuonitaudeissa (11). Väestön terveystason merkittävä kohentaminen edellyttää sitä, että saavutetaan huomattavia edistysaskelia nimenomaan niissä väestöryhmissä, joihin koko väestön terveysongelmat kasautuvat.

Kuten kuvan 4 esimerkeistä käy ilmi, valtaosa monista väestön tavallisista terveysongelmista esiintyy enintään perusasteen koulutuksen saaneilla. Esimerkiksi päivittäin tupakoivista suomalaisista vain runsaat 10 % kuuluu korkea-asteen koulutuksen saaneiden ryhmään ja peräti runsaat puolet on saanut enintään perusasteen koulutuksen. Monissa muissa terveysongelmissa tilanne on vielä kärjistyneempi. Voidaankin laskea, että esimerkiksi kävelyvaikeuksista kärsivien suomalaisten lukumäärä pienenisi alle puoleen nykyisestä, jos kävelyvaikeuksien ikävakioitu yleisyys pienenisi muissa koulutusryhmissä yhtä alhaiseksi kuin korkea-asteen koulutuksen suorittaneiden keskuudessa. Vastaavasti esimerkiksi diabeetikoiden ja polviartroosia sairastavien määrä koko väestössä pienenisi yli kolmanneksella, jos muiden koulutusryhmien sairastavuus alenisi ylimmän koulutusryhmän tasolle (Martelin, Sainio ja Koskinen, julkaisemattomia laskelmia). Sen sijaan ylimpien sosioekonomisten ryhmien terveyden koheneminen ei vaikuta koko väestön terveyteen läheskään yhtä paljon. Vaikka korkea-asteen koulutuksen suorittaneista enää kukaan ei tupakoisi eikä heistä kukaan myöskään potisi selkäoireyhtymää, näiden kansanterveysongelmien määrä Suomessa pienenisi vain hieman yli 10 prosentilla.

Monet koko yhteiskuntapolitiikan tärkeimmistä haasteista edellyttävät, että väestön keskimääräinen terveys ja toimintakyky merkittävästi kohenevat ja ettei kasvava osa väestöstä syrjäydy työelämästä ja muilta yhteiskunnan toimintakentiltä. Perusasteen koulutuksen saaneiden, työntekijäammateissa toimivien ja pienituloisten terveyttä on siksikin huomattavasti parannettava, jotta työllisyysastetta saadaan kohotettua ja ikääntyvän väestön hoidon ja hoivan tarpeeseen kyetään vastaaminen.

Miten sosioekonomisia terveyseroja voitaisiin vähentää?

Suomessa väestöryhmien välisten terveyserojen supistami­nen on ollut terveyspolitiikan keskeinen tavoite jo usean vuosikymmenen ajan (12,13). Tulokset ovat kuitenkin olleet laihoja. Optimistisen tulkinnan mukaan voidaan arvioida, että terveyserot olisivat kärjistyneet vieläkin selvemmin, jos niiden kaventaminen ei olisi ollut tärkeä terveyspolitiikan tavoite. Tosiasia kuitenkin on, että sairastavuuden ja toimintakyvyn sosioekonomiset erot ovat säilyneet ennallaan ja kuolleisuuserot ovat kasvaneet. Edellä lueteltiin useita yhteiskunnallisia ilmiöitä ja kehityskulkuja, jotka ovat omiaan jyrkentämään terveyseroja vielä nykyisestäkin.

Tällainen kehitys ei kuitenkaan ole väistämätöntä. Suomessakin on määrätietoisella terveys- ja muulla yhteiskuntapolitiikalla kyetty supistamaan väestöryhmien välisiä terveyseroja. Koillis- ja Lounais-Suomen välisten terveyserojen kaventuminen etenkin lasten (14,15), mutta myös aikuisten keskuudessa (16,17), on siitä erinomainen esimerkki. Se, että sosioekonomisten ryhmien väliset terveyserot eivät ole terveyspolitiikan tavoitteiden mukaisesti kaventuneet, johtunee ainakin osin siitä, että ylätason tavoitteet eivät ole riittävästi heijastuneet väestön terveyden edistämisen käytäntöön ja sitä ohjaaviin alemman tason ohjelmiin. Kun 1990-luvun lopulla Kansanterveyden neuvottelukunnan ohjelmajaostossa käytiin läpi tuoreet keskeisiä terveysongelmia ja niiden vaaratekijöitä koskevat kansalliset toimintaohjelmat, ei niistä juuri löytynyt terveyserojen kaventamiseen tähtäävää sisältöä (18). Esimerkiksi Englannissa, Hollannissa ja Ruotsissa sosioekonomisten terveyserojen kaventamiskeinojen kehittämiseen, arviointiin ja soveltamiseen on kiinnitetty paljon enemmän huomiota ja voimavaroja kuin Suomessa (19).

Terveyserojen kaventamiseksi on tähänastista pontevammin haettava keinoja. Nämä keinot ovat tärkeitä myös koko väestön keskimääräisen terveydentilan kohentamiseksi. Yleisellä tasolla terveyden eriarvoisuuden vähentämiskeinot voidaan jäsentää seuraaviin osa-alueisiin:

1) aineellisten ja kulttuuristen voimavarojen lisääminen etenkin huono-osaisimmissa väestöryhmissä,

2) terveyttä edistävien elintapojen tukeminen erityisesti huono-osaisimmissa väestöryhmissä,

3) terveys- ja sosiaalipalvelujen kehittäminen erityisesti huono-osaisimpia väestöryhmiä paremmin palveleviksi,

4) yhteiskuntapolitiikan eri lohkoilla suunniteltujen ja tehtyjen ratkaisujen terveyserovaikutusten arviointi ja ratkaisujen muokkaaminen arvioinnin perusteella,

5) toimet, joilla tuetaan sairaiden henkilöiden yhteiskunnallisen aseman säilymistä ja paranemista (ks. myös 20,21).

Konkreettisten keinojen kehittäminen on vasta alussa (ks. esim. www.ktl.fi/teroka). Etenemisen kannalta keskeistä on kuntien, kuntayhtymien ja järjestöjen aktiivinen ja monialainen osallistuminen terveyserojen kaventamis­keinojen kehittämiseen ja arviointiin – valtiovallan tuella ja yhteistyössä keskenään sekä tutkimuslaitosten että muiden toimijoiden kanssa.

Seppo Koskinen ja TEROKA-projektiryhmä¹

Seppo Koskinen
ylilääkäri
KTL, Terveyden ja toimintakyvyn osasto
etunimi.sukunimi@ktl.fi

1 TEROKA-projektiryhmä
Ilmo Keskimäki, Stakes Seppo Koskinen, KTL/TTO Eila Linnanmäki, KTL/TTO Hannele Palosuo, Stakes Ritva Prättälä, KTL/ETEO Tuulia Rotko, Stakes Marita Sihto, Stakes Kaija Tuomi, TTL

Kuva 1. 30–59-vuotiaiden miesten kuolleisuus (tuhatta henkeä kohti) sosiaaliryhmittäin eräissä Euroopan maissa vuosina 1991–95 (viite 22).

Kuva 2. Perusasteen koulutuksen saaneiden kuolleisuus ja sairastavuus korkea-asteen koulutukseen saaneisiin (=1.00) verrattuna (viitteet 23,24,25).

Kuva 3. Päivittäin tupakoivien osuus (%) 18–29-vuotiaista koulutusasteen mukaan vuonna 2001 (viite 26).

Kuva 4. Koulutusryhmien osuudet 30 vuotta täyttäneestä miesväestöstä ja sen eräistä terveysongelmista. Laskelman lähtöluvut: (4).

Täydellinen kirjallisuusluettelo

1. Valkonen T, Ahonen H, Martikainen P. Sosiaaliryhmien väliset erot elinajanodotteessa kasvoivat 1990-luvun loppuvuosina. Hyvinvointikatsaus 2003;2:12–8

2. Valkonen T, Ahonen H, Martikainen P. Kuolleisuuserot. Ilmestyy teoksessa: Palosuo H ym, toim. Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980–2003. Sosiaali- ja terveysministeriö 2006.

3. Martikainen P, Mäkelä P, Koskinen S, Valkonen T. Income differences in mortality: a register-based follow-up study of three million men and women. Int J Epidemiol 2001;30:1397–405.

4. Martelin T, Koskinen S, Aromaa A. Terveyden ja toimintakyvyn vaihtelu asuinalueen, koulutuksen ja siviilisäädyn mukaan. Teoksessa: Aromaa A, Koskinen S, toim. Terveys ja toimintakyky Suomessa. Terveys 2000 -tutkimuksen perustulokset. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B3/2002, Helsinki 2002, s. 93–102.

5. Martelin T, Koskinen S, Lahelma E. Terveyserot. Teoksessa: Aromaa A, Huttunen J, Koskinen S, Teperi J, toim. Suomalaisten terveys. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 2005(a), s. 266–76.

6. Mäkelä P, Valkonen T, Martelin T. Contribution of deaths related to alcohol use to socioeconomic variation in mortality: register based follow up study. BMJ 1997;315:211–6.

7. Keskimäki I, Koskinen S, Teperi J. Terveyspalvelujen mahdollisuudet kaventaa terveyseroja. Teoksessa: Kangas I, Keskimäki I, Koskinen S, Lahelma E, Manderbacka K, Prättälä R, Sihto M, toim. Kohti terveyden tasa-arvoa. Edita, Helsinki 2002, s. 281–299.

8. Salomaa V, Niemelä M, Miettinen H, Ketonen M, Immonen-Räihä P, Koskinen S ym. Sepelvaltimotauti­kuolleisuuden, kohtausten ilmaantuvuuden ja kohtaustappavuuden yhteys sosio­ekonomiseen asemaan Suomessa vuosina 1983-1992. Suom Lääkäril 2001;56:3811–7.

9. Salomaa V, Laatikainen T, Tapanainen H, Jousilahti P, Vartiainen E. Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden sosioekonomiset erot. Suom Lääkäril 2003;58:3187–91

10. Prättälä R ym. Terveyskäyttäytymisen muutokset. Ilmestyy teoksessa: Palosuo H ym, toim. Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980–2003. Sosiaali- ja terveysministeriö 2006.

11. Koskinen S, Valkonen T. Miten vähennetään sydän- ja verisuonitautien sosiaalisia vaara­tekijöitä? Teoksessa: Konsensuskokous suomalaisten sydän- ja verisuoniterveyden edistämiseksi 25.-27.11.1997: asiantuntija-alustukset. Suomen Sydäntautiliitto ry:n julkaisuja 1/98, Helsinki 1998, s. 49–55.

12. Sosiaali‑ ja terveysministeriö. Terveyttä kaikille vuoteen 2000. Suomen terveyspolitiikan pitkän aikavälin tavoite‑ ja toimintaohjelma. Helsinki 1986.

13. Valtioneuvoston periaatepäätös Terveys 2015 ‑kansanterveysohjelmasta. Sosiaali‑ ja terveysministeriö, Julkaisuja 4, Helsinki 2001.

14. Kannisto V. Imeväiskuolleisuuden alueellisista eroista. Sosiaalilääketieteellinen Aikakaus­lehti 1988;2:108–17.

15. Pitkänen K, Koskinen S, Martelin T. Kuolleisuuden alue-erot ja niiden historia. Duodecim 2000;116:1697–1710.

16. Vartiainen E, Laatikainen T, Tapanainen H, ym. Suomalaisten sydän- ja verisuonitautien riskitekijät FINRISKI-tutkimuksessa 1982–2002. Suom Lääkäril 2003;58:4099–106. 48.

17. Aromaa A, Gould R, Hytti H, Koskinen S. Toimintakyky, työkyky ja sairauden sosiaaliset seuraukset. Teoksessa: Aromaa A, Huttunen J, Koskinen S, Teperi J, toim. Suomalaisten terveys. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 2005, s. 134–

18. Prättälä R, Forssas E, Koskinen S, Sihto M. Eriarvoisuus ja terveyden edistäminen – suomalaisten terveyskäyttäytymisinterventioiden arviointia. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti 1999;36(:3):296–300.

19. Palosuo H, Sihto M, Keskimäki I, Koskinen S, Lahelma E, Manderbacka K, Prättälä R. Eriarvoisuus ja terveyspolitiikka. Kokemuksia sosioekonomisten terveyserojen kaventamisesta Ruotsissa, Englannissa ja Hollannissa. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2004:12, Helsinki 2004.

20. Koskinen S, Teperi J, toim. Väestöryhmien välisten terveyserojen supistaminen. Stakes, Raportteja 243, Helsinki 1999.

21. Kangas I, Keskimäki I, Koskinen S, Lahelma E, Manderbacka K, Prättälä R, Sihto M, toim. Kohti terveyden tasa-arvoa. Edita, Helsinki 2002.

22. Mackenbach J, Bos V, Anfersen O, Cardano M, Costa G, Harding S, Reid A, Hemström Ö, Val­konen T, Kunst A. Widening socioeconomic inequalities in mortality in Western European countries. International Journal of Epidemiology 2003;32:830–837.

23. Valkonen T, Jalovaara M. Kuolleisuus koulutusasteen mukaan 1987–95. Teoksessa: Kuolemansyyt 1995, SVT Terveys 1996:5. Tilastokeskus, Helsinki 1996.

24. Rahkonen O, Lahelma E. Sosiaalinen rakenne ja väestön terveys. Teoksessa Piirainen T, Saari J (toim) Yhteiskunnalliset jaot. Gaudeamus, Helsinki 2001.

25. Sulander T, Helakorpi S, Uutela A, Puska P. Eläkeikäisen väestön terveyskäyttäytyminen keväällä 1999 ja sen muutokset 1993–1999. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B7/2000, Helsinki 2000.2

26. Martelin T, Koskinen S, Kestilä L, Aromaa A. Terveyden ja toimintakyvyn vaihtelu asuinalueen, koulutuksen ja perhetyypin mukaan. Teoksessa: Koskinen S, Kestilä L, Martelin T, Aromaa A, toim. Nuorten aikuisten terveys. Terveys 2000 -tutkimuksen perustulokset 18–29-vuotiaiden terveydestä ja siihen liittyvistä tekijöistä. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B7/2005, Helsinki 2005(b), s. 134–148.

www.ktl.fi/teroka