Publisher

National Public Health Institute
Original page

(patofysiologia), asthma, child, diagnosis, lungs, medical treatment, medicines, symptoms

Julkaistu 11.4.2006

Allergioiden syita etsimässä

Pienten lasten astmaoireiden hoitolinjauksia

Tutkimusrintamalta saatu uusi tieto muokkaa pienten lasten astman diagnoosi- ja hoitokäytäntöjä. Mitä pienempi lapsi, sitä haastavampaa on astmadiagnoosin asettaminen ja astman hoito. Oikea diagnoosi ja käypä hoito edellyttävät perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon saumatonta yhteistyötä.

Pienistä lapsista 10–20 prosentilla esiintyy virusinfektioiden yhteydessä hengitysteiden ahtautumista, josta käytetään useimmiten nimitystä obstruktiivinen bronkiitti tai ahtauttava keuhkoputkitulehdus. Monilla lapsilla ongelma juurtaa ’mekaniikasta’: läpimitaltaan pienessä keuhkoputkessa limakalvon turvotus infektion aikana aiheuttaa suhteellisesti herkemmin ahtautuman kuin isommassa keuhkoputkessa. Lapsen kasvaessa tämä ongelma usein korjaantuu 3–4 ikävuoteen mennessä. Osalla hengitysteiden ahtautumisesta kärsivistä lapsista syyt ovat monimuotoisemmat – poikkeava immuunivaste virusinfektiota kohtaan johtaa sileälihaksen supistumiseen ja keuhkoputkien ahtautumiseen. Joillakin lapsilla taas on alun perinkin ”aito astma”, jonka merkkinä he kärsivät ensimmäisistä ikävuosista lähtien astmakohtauksista/astman pahenemisvaiheista virusinfektioiden myötä.

Kenelle diagnosoida astma?

Pienten lasten astma on heterogeeninen joukko etiologialtaan erilaisia tilanteita, jotka näyttäytyvät kliinikolle uloshengitykseen liittyvänä hengenahdistuksena. Haasteellista onkin erottaa kaksivuotiaan lapsen toistuvan obstruktiivisen bronkiitin kohdalla, onko kyseessä astman manifestaatio vai hyvänlaatuinen ja väistyvä uloshengitysvaikeus. Tucsonissa tehdyn pitkäkestoisen lasten seurantatutkimuksen perusteella on luotu ennustava algoritmi, jolla voidaan arvioida ’todellisen’ astman kehittymistä (1). Sen mukaan toistuvista (vähintään kolme) hengityksen vinkunoista kärsivillä lapsilla varsinaisen astman kehittymisen riski kasvaa, mikäli heillä on taulukossa lueteltuja riskitekijöitä. Erityisen tärkeitä ovat oireilu muulloinkin kuin flunssien yhteydessä, vanhempien astma sekä lapsen atopia.

Uutta tietoa pienen astmankaltaisesti oireilevan lapsen keuhkojen patofysiologiasta

Olemme tutkineet varhaista astman kaltaista taudinkuvaa sairastavia imeväisikäisiä lapsia perusteellisesti. Ensin osoitimme objektiivisella keuhkojen toiminnan mittarilla, pletysmografiamenetelmällä (’babybox’), ilmateiden kohonneen virtausvastuksen, joka normalisoitui avaavaa lääkettä käyttäessä. Teimme näille lapsille keuhkoputkien tähystyksen ja otimme limakalvolta koepaloja. Yllätykseksemme emme nähneet juuri yhdenkään lapsen keuhkoputkien limakalvolla merkkejä sen paremmin eosinofiilisestä tulehduksesta kuin ’remodellingistakaan’, jotka ovat aikuisilla astmatulehduksen tunnusmerkkejä (2).

Edellä mainitut tutkimukset läpikäyneet lapset saivat hoitona kahdeksan viikon ajan tarvittaessa käytettävää keuhkoputkia avaavaa lääkettä (terbutaliini Nebunette-tilajatkeella otettuna) sekä budesonidia tai lumelääkettä. Tutkimuksen otoskoko mitoitettiin vastaamaan kysymykseen pystytäänkö suhteellisen lyhytaikaisella anti-inflammatorisella lääkityksellä normalisoimaan keuhkofunktio objektiivisesti osoitettuna. Ainakin osa lapsista hyötyi budesonidihoidosta, mikä riitti korjaamaan poikkeavan keuhkojen toiminnan. Suurimman hyödyn saivat ne, joilla oli osoitettu atooppinen taipumus, eli he olivat herkistyneet jo ruoalle tai ympäristön allergeenille tuottamalla IgE-luokan vasta-aineita.

Miten hoidan pienen lapsen astmaa akuutisti?

Jokaisen hengenahdistusjakson aikana on tärkeätä huolehtia riittävästä keuhkoputkia avaavasta lääkityksestä lapsen olon helpottamiseksi. Viime vuosien tutkimukset ovat osoittaneet, että käytössämme olevat tilajatkeet Nebunette ja Babyhaler saattavat avaavan lääkkeen keuhkoihin mainiosti ja niiden teho vastaa jopa sumutinlaitteita. Monet lastenpoliklinikat ovatkin luopuneet lähes kokonaan käyttöominaisuuksiltaan hankalammista sumuttimista.

Annosten tulee olla riittävät tilajatkeita käytettäessä: terbutaliinia annetaan Nebunetellä kaksi tai kolme suihketta (500–750 µg) ja salbutamolia Babyhalerilla neljä, jopa viisi annosta kerrallaan (400–500 µg) aluksi 20 minuutin välein neljä kertaa ja sen jälkeen tarvittaessa 3–4 tunnin välein. Syketaajuutta tulisi tarkkailla ja jos se nousee huomattavasti, tai lapsi kärsii muista lääkkeen sivuvaikutuksista, vähennetään annosta.

Jos toistuvista avaavista lääkkeistä ei ole riittävää hyötyä, kannattaa harkita suun kautta annosteltavaa kortisonia. Inhaloitavat steroidit ovat vaikutukseltaan vaatimattomia useimmissa virusinfektion laukaisemissa obstruktiivissa bronkiiteissa, mutta systeemisellä lyhytaikaisella kolmen päivän prednisoni/prednisoloni-lääkityksellä on saatu merkitsevä väheneminen sairaalahoidon tarpeessa ja kestossa muissa paitsi RS-viruksen aiheuttamissa tilanteissa. Kaikki auktoriteetit eivät ole hoitokäytäntöä omaksuneet, mutta asiasta löytyy näyttöä kotimaisistakin tutkimuksista (3).

Milloin tulehduksenvastainen lääkitys?

Edellä kuvatut tulokset pikkulapsilta otetuista keuhkoputkien koepaloista osoittavat jälleen, etteivät pienet lapset ole minikokoisia aikuisia. Hoitokäytäntöjäkään ei pitäisi sumeilematta kopioida aikuisilta. Edelleenkään ei ole olemassa yksiselitteistä konsensusta tai hoitosuositusta milloin aloittaa kuurinomainen jaksottainen lääkehoito ja milloin lääkehoidon tulee olla jatkuva ja pitkäkestoinen. Olemme kuitenkin soveltaneet olemassa olevaa tietoa (4,5) ja kokemuksiamme ja päätyneet hoitokaavioon, jossa otetaan huomioon sekä edellä mainitut riskitekijät että oireiden määrä. Kaaviossa 1 esitämme suosituksen kuinka edetä perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa obstruktiivisten bronkiittien hoidossa.

Käytännön vastaanottotyöhön pienten lasten osalta voidaan antaa muutamia selkeitä suosituksia. Yhden obstruktiivisen bronkiitin vuoksi lasta ei tarvitse lähettää selvityksiin. Sen sijaan toisen jakson kohdalla pitäisi käydä läpi edellä mainitut riskitekijät ja miettiä tarvitseeko lapsi jo ainakin pulssimaista tai jopa jatkuvaa anti-inflammatorista hoitoa. Selkeimmin jatkuvasta hoidosta hyötyvät ne lapset, joilla on jo ilmentynyt atopia eli he tuottavat IgE-vasta-aineita ruokia tai ympäristöallergeeneja kohtaan. Mikäli lapsella esiintyy toistuvasti suhteellisen lieviä obstruktiivisia bronkiitteja, hän ei ole atooppinen eikä hänellä ole muita astman riskitekijöitä, jatkuvasta inhaloitavasta kortisonilääkityksestä on harvoin hyötyä. Sen sijaan näissäkin tapauksissa jotkut saavat apua korkeasta tilapäisestä steroidiannoksesta (3 pv suun kautta, inhalaationa 1–2 vk) tai montelukastihoidosta (oireiden mukaan 1–3 vk).

Kuvio 1. Pienen lapsen obstruktiivisen bronkiitin selvittely ja hoito.

Mika Mäkelä
lastenallergologian dosentti
HY
lääketieteellinen johtaja
Novartis Finland
etunimi.sukunimi@novartis.com

Kirjallisuutta

1. Castro-Rodriquez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403–6.

2. Saglani S, Malmstrom K, Pelkonen AS, ym. Airway Remodelling and Inflammation in Symptomatic Infants with Reversible Airflow Obstruction. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:722–7

3. Csonka P, Kaila M, Laippala P, Iso-Mustajarvi M, Vesikari T, Ashorn P. Oral prednisolone in the acute management of children age 6 to 35 months with viral respiratory infection-induced lower airway disease: a randomized, placebo-controlled trial. J Pediatr 2003;143:725–30.

4. National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;110:S147–83.

5. Martinez FD and Godfrey S. Wheezing disorders in the preschool child. London: Martin Dunitz; 2003.