Publisher

National Public Health Institute

Astmaa sairastavien oireet ja taudinkulku vaihtelevat voimakkaasti. Onkin todennäköistä, että yhden sairauden sijasta on monia eri astmatyyppejä, joilla on erilaiset syntymekanismit ja riskitekijät. Asian selvittäminen on edellytys tehokkaalle astman ehkäisylle.

Astma on sairautena hyvin vanha ja sen määrittely on vuosisatoja perustunut sen keskeiseen oireeseen eli hengenahdistukseen. 1950-luvulta lähtien astma on määritelty keuhkoputkien ahtaumana, jonka vakavuus vaihtelee. Merkittävä edistysaskel oli 1980-luvulla tehty havainto, että astma on keuhkoputkien tulehduksellinen sairaus, jota voi tehokkaasti hoitaa kortisonilla. Nykyään astma määritelläänkin sairaudeksi, jossa keuhkoputkissa esiintyy monien tulehdussolujen, erityisesti eosinofiilisten valkosolujen, lisääntymistä sekä tyypilliset oireet. Keuhkoputkien tulehdusta on kuitenkin vaikea mitata eli käytännössä astma edelleen on sitä, mitä lääkärit eri perustein kutsuvat astmaksi.

Astman eri luokitteluja

Astma on perinteisesti luokiteltu oireita pahentavien tekijöiden mukaan. Niin sanottua ulkosyntyistä astmaa sairastavilla astmaatikoilla erilaiset allergeenit, kuten eläinepiteelit tai siitepölyt, ovat keskeinen astmaa pahentava tekijä. Niinpä erityisesti lastenlääkärien joukossa astmaa on perinteisesti pidetty allergisena sairautena.

Aikuisilla todetaan kuitenkin yleisesti niin sanottua sisäsyntyistä astmaa, jossa ei yleensä ole ihotesteillä tai spesifeillä IgE vasta-aineilla todettua allergiaa eivätkä allergeenit pahenna astmaoireita. Toisaalta epidemiologisten tutkimusten mukaan ihotesteillä tai spesifeillä IgE vasta-aineilla todettu allergia on yhteydessä vain noin puoleen sekä lasten että aikuisten astmoista. Lisäksi astmoja on luokiteltu muiden oireita pahentavien tekijöiden mukaan, kuten rasitusastma, ja kymmenien erilaisten työperäisten altistusten mukaan, kuten leipurien jauhoastma tai karjanhoitajien lehmäastma.

Lastenlääkärit, toisin kuin keuhkolääkärit, eivät siis yleensä erottele astmaa ulko- ja sisäsyntyiseen. Toisaalta varhaislapsuudessa esiintyy oma astmatyyppinsä eli astmatyyppinen oireilu, joka pahenee erityisesti infektioiden yhteydessä. Tällä astmatyypillä on kuitenkin yleensä parempi ennuste kuin astmalla, johon liittyy ihotesteillä tai spesifeillä IgE vasta-aineilla todettu allergia.

Tulehduksen tyyppi ja aiheuttajat

Tämän hetken keskeinen tutkimusaihe on astmaatikkojen keuhkoputkissa todettavan tulehduksen tyyppi ja sitä aiheuttavat tekijät. Monissa tutkimuksissa ulko- ja sisäsyntyisen astman keuhkoputkissa todettava tulehdus on ollut yllättävän samantyyppistä, eli molemmissa on esimerkiksi keskimäärin yhtä paljon eosinofiilejä, vaikka sisäsyntyisessä astmassa ei ole ihotesteillä havaittavaa allergiaa. Eosinofiilien määrä vaihtelee kuitenkin voimakkaasti yksilöstä toiseen ja on esitetty, että osalla astmaatikoista eosinofiilien määrä keuhkoputkissa ei olisi lainkaan lisääntynyt. Tämä on erityisen selvää joidenkin työperäisten altisteiden aiheuttamassa astmassa.

Tämä kirjavuus astman luokittelussa johtuu siitä, että emme vielä tunne riittävän hyvin, millä mekanismilla keuhkoputkien tulehdus syntyy, miten se liittyy esimerkiksi allergiaan, ja miten siitä aiheutuu astmaatikoilla havaittavat moninaiset oireet. Loppujen lopuksi voidaan ajatella, että keuhkoissa havaittava tulehdus on vain välivaihe, 'oire', jostain alla olevasta mekanismista tai mekanismeista. Onkin todennäköistä, että astmaoireita aiheuttavia tulehduksia voi olla monia erilaisia ja ne voivat perustua hyvinkin erilaisiin mekanismeihin.

Astma väestötutkimuksissa

Väestötutkimuksissa astma on perinteisesti määritelty oireiden tai lääkärin diagnoosin kautta. Lisätietoa astman todennäköisyydestä antaa keuhkojen supistumisyliherkkyyden mittaus. Viimeaikoina on voimakkaasti pyritty kehittelemään tapoja mitata keuhkoissa vallitsevaa tulehdusta muun muassa uloshengitettävän typpioksidin tai ysköksestä mitattujen erilaisten merkkiaineiden avulla. Toistaiseksi tulokset ovat olleet kuitenkin laihoja ja oireet ovat edelleen vallitseva tapa määritellä astma.

Aivan viime aikoina on joissain väestötutkimuksissa pyritty erottelemaan allerginen ja ei-allerginen astma karkeasti jakamalla astmaatikot niihin, joilla on ja niihin joilla ei ole ihokokeilla tai IgE määrityksillä havaittavaa allergiaa. Näillä kahdella astmatyypeillä onkin osoitettu olevan erilaiset riskitekijät. Tämä tapa luokitella astmaatikkoja on kuitenkin ongelmallinen, koska keskimäärin noin joka kolmannella suomalaisella on joka tapauksessa ihokokeilla havaittavaa allergiaa. Näin ihokokeilla havaittava allergia ja astma saattavat esiintyä samalla henkilöllä aivan sattumalta yhdessä, ilman että henkilön astma välttämättä johtuisi mitatusta allergiasta.

Lupaavampi tapa erotella astmatyyppejä väestötutkimuksissa onkin käyttää tilastollisia menetelmiä, jotka mitattujen oireiden ja muiden ominaisuuksien perusteella luokittelevat astmaatikot eri tyyppeihin. Tätä on jo sovellettu suuressa eurooppalaisessa monikeskustutkimuksessa, jossa havaittiin, että esimerkiksi tupakointi oli erilailla yhteydessä eri oireiden avulla määriteltyihin astmatyyppeihin.

Ajatus, että se mitä me nykyisin kutsumme astmaksi ei ole yksi yhtenäinen sairaus, vaan voi aiheutua usealla eri mekanismilla, on saavuttamassa yhä laajempaa kannatusta. Tutkimustyössä asiaa tulisi lähestyä ennakkoluulottomasti pyrkimällä määrittelemään erilaisia astmatyyppejä ja selvittämään niiden riskitekijöitä ja mekanismeja. Vain näin voimme luoda edellytykset tehokkaalle astman ennaltaehkäisylle.

Juha Pekkanen KTL, Ympäristöepidemiologian yksikkö