Publisher

National Public Health Institute
Original page

cardiovascular diseases, coronary disease, monitoring, morbidity, mortality, myocardial infarction, World Health Organization

Julkaistu 12.3.2008

WHO:n MONICA-projektissa luotiin perusta sydän- ja verisuonitautien ja niiden riskitekijöiden kansainväliselle väestötason seurannalle, selvitettiin erot sairastuvuudessa sekä muuttuvien hoitokäytäntöjen ja riskitekijöiden vaikutus sairastuvuuteen. Suomi oli työssä keskeisesti mukana.

Kuolinsyytilastoja on saatavana usean vuosikymmenen ajalta vain kehittyneistä maista. Niiden mukaan sepelvaltimotautikuolleisuus kasvoi toisen maailman sodan jälkeen kaikkialla. 1970-luvulla havaittiin kuolleisuuden kääntyneen laskuun Yhdysvalloissa ja Australiassa. Yhtenä mahdollisena syynä muutokselle nähtiin kuolinsyyn kirjaamiskäytännön muuttuminen. Koska sepelvaltimotautiin kuollaan useimmiten ennen hoitoon pääsyä, kuolinsyyn diagnosointi perustui useimmissa maissa usein arvaukseen. Toinen mahdollinen syy oli sairastuneiden parempi hoito ja kolmas elintapojen muuttuminen. Tuolloin jo tiedettiin, että tupakointi, korkea verenpaine ja korkea veren kolesterolitaso ovat merkittäviä sepelvaltimotaudin riskitekijöitä.

Tutkijat halusivat selvittää, missä määrin nämä kolme mahdollista syytä selittävät väestössä havaittavia kuolleisuuden muutoksia. Kysymys laajennettiin koskemaan myös sairastuvuutta, sillä riskitekijöiden muutosten ajateltiin vaikuttavan ensisijaisesti sairastuvuuteen, kun taas muutokset hoidossa näkyvät sairastuneiden kuolleisuutena eli sydänkohtausten tappavuutena.

10 miljoonan väestö 10 vuotta seurannassa

Kysymysten selvittämiseksi aloitettiin WHO:n johdolla MONICA (multinational MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease) -projekti, jossa seurattiin sepelvaltimotautikuolleisuutta, sydäninfarktien ilmaantuvuutta, akuuttia hoitokäytäntöä ja tunnettuja riskitekijöitä yhdenmukaisesti kymmenen vuoden ajan työikäisessä väestössä useilla alueilla eri maissa. Mukaan ilmoittautui 32 tutkimuskeskusta 21 maasta.

Vaikka maiden tuli itse rahoittaa seuranta omilla alueillaan, osallistuvia keskuksia oli paljon, koska tietoisuus sydän- ja verisuonitautiongelmasta oli herännyt, ja maat halusivat muiden maiden kanssa vertailukelpoista tietoa ongelman suuruudesta ja taudin ehkäisytoimien vaikuttavuudesta. Seurattava väestöpohja oli yhteensä kymmenen miljoonaa 25–64-vuotiasta miestä ja naista. Näin MONICAsta tuli suurin ja pitkäkestoisin koskaan toteutettu sydän- ja verisuonitauteja koskeva tutkimusprojekti.

MONICA-projekti jatkoi Pohjois-Karjala -projektin terveysseurantaa

Suurin osa seuranta-alueista oli Euroopasta, mutta mukana olivat myös Kiina, Uusi-Seelanti, Australia, Yhdysvallat ja Kanada. Suomesta projektiin osallistui Kansanterveyslaitoksen koordinoimana FINMONICA, jonka seuranta-alueet olivat silloiset Pohjois-Karjalan ja Kuopion läänit ja Turun kaupunki sekä Loimaa ympäristökuntineen. Pohjois-Karjalan ja Kuopion läänien osalta MONICA jatkoi jo 1972 aloitettua Pohjois-Karjala-projektin terveysseurantaa.

Jokaisella alueella rekisteröitiin kymmenen vuoden ajan kaikki mahdolliset sydäninfarktit ja sepelvaltimotautikuolemat ja ne diagnosoitiin yhdenmukaisin kriteerein. Puolessa alueista rekisteröitiin myös aivohalvaukset. Lisäksi alueilla toteutettiin jakson aikana kolme väestöotoksiin perustuvaa riskitekijäkartoitusta. Kerättävän tiedon laatu pyrittiin varmistamaan selkeän ohjeistuksen, koulutuksen ja laadunvalvonnan avulla, ja lopuksi vielä arvioitiin kuinka hyvään lopputulokseen päästiin.

Päivittäisestä koordinoinnista vastasivat projektin hallintokeskus WHO:n päämajassa Genevessä ja keskitetty tietojenkäsittelykeskus Kansanterveyslaitoksella Helsingissä. Lisäksi projektilla oli eri mittausten laadunvalvontakeskuksia Skotlannissa, Tsekin tasavallassa ja Unkarissa. Kylmä sota aiheutti erityisen haasteen keskusten väliselle tiedon jakamiselle, ja oli varmaankin yhtenä syynä Suomen keskeiselle asemalle projektin koordinoinnissa.

Hankkeen kansainvälisten osien rahoituksessa WHO:lla oli aluksi keskeinen rooli, 1990-luvun alkupuolella Yhdysvaltain kansallinen terveysinstituutti oli vahvasti mukana, ja EU tuli avuksi projektin loppuunsaattamiseksi. Myös Kansanterveyslaitoksen tuki oli merkittävä.

Naisten kokkikurssilla painotetaan ruoanlaiton lisäksi myös energiapitoisuutta. Kajaanissa pidetty kurssi sisältää teoriaa ja käytännön harjoituksia.
Kuva: WHO/Tibor Farkas

Riskitekijät ja sairastuvuus vähenivät useimmissa maissa

Kaksikymmentä vuotta suunnittelun aloittamisen jälkeen projektin tavoite toteutui menestyksekkäästi. Tulokset osoittivat, että sairastuvuus sydäninfarktiin oli 1990-luvun alun Skotlannissa lähes kymmenkertainen verrattuna Kiinan Pekingiin ja nelinkertainen verrattuna Espanjan Kataloniaan. Viralliset sepelvaltimotautikuolleisuustilastot olivat tarkkoja muun muassa Suomessa, mutta esimerkiksi entisen Neuvostoliiton alueilla yliarvioivat reilusti todellisen sepelvaltimotautikuolleisuuden. Toisaalta oli maita, joissa jopa kolmannes sepelvaltimotautikuolemista esiintyi muilla syykoodeilla virallisissa tilastoissa.

Useimmilla seuranta-alueilla sepelvaltimotautikuolleisuus laski tutkimuksen aikana. Näillä alueilla kaksi kolmasosaa laskusta selittyi sairastuvuuden laskulla ja yksi kolmasosa sydänkohtausten tappavuuden laskulla. Sairastuvuusmuutokset korreloivat riskitekijämuutosten kanssa, mutta eivät yhtä vahvasti kuin monet olivat odottaneet. Avoimeksi kysymykseksi jäi, miltä osin sairastuvuusmuutosten loppuosa selittyy muilla tekijöillä, ja miltä osin kymmenen vuoden seuranta ei riittänyt perinteisten riskitekijöiden pitkäaikaisvaikutusten huomioimiseksi. Tiedetäänhän plakin kertyminen valtimon seinämiin kymmenien vuosien prosessiksi.

Projektia suunniteltaessa ei arvattu, että MONICA tulisi seuraamaan uusien tehokkaiden hoitomuotojen käyttöönoton. Tällaisia 1980-luvun tulokkaita olivat asetyyylisalisyylihappo, beetasalpaajat akuutissa hoidossa, ACE-estäjät, liuotushoito, sepelvaltimoiden ohitusleikkaus ja pallolaajennus. Uusien hoitojen käyttöönotto näytti selittävän sepelvaltimotautikuolleisuuden laskua jopa paremmin kuin mitä voidaan odottaa kliinisten kokeiden perusteella. Tästä ei kuitenkaan voitu tehdä suuria johtopäätöksiä, koska sekä kuolleisuuden lasku että uusien hoitomuotojen käyttöönotto olivat selvästi voimakkaampia länsimaissa kuin Itä-Euroopassa, jossa taloudellinen, yhteiskunnallinen ja sosiaalinen murroskausi sekoitti syy-yhteyksiä.

Poliisin työn raskaat fyysiset ja henkiset vaatimukset vaativat veronsa. Tämä helsinkiläinen poliisi kuuluu ammattiryhmään, jonka sydäntautikuolleisuus on korkeimpia Suomessa. Keuhkojen toimintakoe on osa lääkärintarkastusta.
Kuva: WHO/Tibor Farkas

MONICAn perintönä syntyy uusia terveysseurannan menetelmiä

Tutkimustulosten lisäksi MONICA tuotti kansainvälisiä standardeja sydän- ja verisuonitautien ja niiden riskitekijöiden väestötason seurantaan ja koulutti uuden sukupolven epidemiologeja merkittävän kansantautiepidemian seuraamiseksi ja nujertamiseksi. MONICAn tietoaineistoa käytetään edelleen hyväksi tutkimuksessa.

MONICA:n luoma verkosto toimii edelleen, joskin vaimeammin kuin projektin aktiiviaikana. Useimmat maista jatkavat tauti- ja riskitekijäseurantaa muodossa tai toisessa. Suomessa MONICA:n sydäninfarktirekisteri jatkuu FINAMI-nimisenä. Viiden vuoden välein toteutettavat riskitekijäkartoitukset ovat laajentuneet kattamaan myös pääkaupunkiseudun ja Oulun läänin FINRISKIn nimellä. Viimeksi FINRISKI tutkimus toteutettiin keväällä 2007.

MONICAn jälkeiseltä ajalta, eli kymmeneltä viime vuodelta, ei ole saatavilla kansainvälisesti vertailukelpoista tietoa sydän- ja verisuonitautien ilmaantumisesta ja riskitekijöistä. EU on kuitenkin kehittämässä terveysseurantaa alueellaan. Viisi vuotta sitten Kansanterveyslaitoksen johtama EU:n Terveysseurantaohjelman projekti päivitti MONICA:n 20 vuoden takaiset terveystutkimusohjeistot (ks. www.ktl.fi/publications/ehrm/).

Parhaillaan KTL johtaa EU:n Kansanterveysohjelman projektia, jossa selvitetään vertailukelpoisten kansallisten terveystutkimusten toteutettavuus EU-maissa (ks. www.ktl.fi/fehes/).

WHO puolestaan kehittää yksinkertaistettuja terveysseurantamenetelmiä keski- ja pienituloisia maita varten ja järjestää koulutusta seurannan toteuttamiseksi. Samalla kun kehittyneiden maiden sydäntautikuolleisuus on laskenut, sydän- ja verisuonitaudeista on tullut maailmanlaajuisesti suurin kuolinsyy. Yhteinen haasteemme on ehkäistä kehittyvää maailmaa kokemasta samanlaista epidemiahuippua, joka kehittyneissä maissa koettiin ennen laskun alkamista.

Kari Kuulasmaa, yksikön päällikkö
KTL, Sydän- ja verisuonitautien kansainvälinen yksikkö

Tarkempaa tietoa MONICA-projektista:
Tunstall-Pedoe H, toim. Prepared by Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Tolonen H, Davidson M, Mendis S with 64 other contributors for The WHO MONICA Project. MONICA Monograph and Multimedia Sourcebook. Geneva: World Health Organization; 2003.

Kirjan verkkoversio: www.ktl.fi/monica/public/monograph.html

Artikkelin kuvat kuvateksteineen WHO:n kuva-arkistosta.