Publisher

National Public Health Institute
Original page

bipolar disorder, depression, health effects, monitoring, prognosis, young people

Julkaistu 11.4.2008

Eriasteiset masennustilat eli depressiot ovat yleisimpiä nuorten mielenterveyden ongelmia. Nuorena alkava depressio on vakava sairaus. Depressio lääketieteellisessä mielessä sairautena ei kuulu normaaliin nuoruusikään, vaan haittaa merkittävästi toimintakykyä ja estää nuoren kehityksen etenemistä. Nuorisopsykiatrisia masennuksen hoitomuotoja on tutkittu valitettavan vähän, mutta ennusteen paranemisen kannalta positiivista tutkimusnäyttöä alkaa kertyä

Ennen aikuisikää 15–20 % nuorista (12–22 v.) on kokenut toimintakykyä haittaavan masennusjakson, ja yhden vuoden aikainen esiintyvyys on noin 5 %. Masennustilojen ilmaantuvuuden huippukohta on 15–18 vuoden iässä. Nuorilla tytöillä sairastumisriski on kaksinkertainen poikiin nähden. Iän ja sukupuolen lisäksi keskeisiä depression riskitekijöitä ovat mm. perimä ja erityisesti vanhemman vakava masennus, tietyt temperamenttipiirteet, vaikeat elämäntapahtumat kuten menetykset ja erokokemukset, kaltoin kohtelu ja laiminlyönnit sekä sosiaalisen tuen puute.

Masennustilalta puolestaan voivat suojata muun muassa hyvä hoiva ja sosiaalinen tuki. Masennus on monitekijäinen sairaus, jonka sairastumisriskiä ja ennustetta määrittävät useat keskenään monimutkaisissa vuorovaikutussuhteissa olevat tekijät. Perimä selittää eräiden arvioiden mukaan jopa 40 % riskistä, mutta ympäristötekijöillä on merkittävä osuus sekä itsenäisinä riskitekijöinä että perimän ilmentymistä säätelevinä tekijöinä.

Nuoren masennus on vakava sairaus

Nuoruusiän depressio on ennusteeltaan ainakin yhtä vakava kuin aikuisten masennus. Vaikka aika lopulta yleensä parantaakin yksittäisen masennusjakson, odottelu on yleensä haitallista, ja nuorten masennustiloihin tulisi suhtautua aktiivisella otteella. Masennukseen liittyy yleensä oheissairauksia (esimerkiksi ahdistuneisuutta ja päihteiden ongelmakäyttöä), epäedullista terveyskäyttäytymistä sekä laaja-alaisia psykososiaalisia haittoja, kuten ihmissuhdevaikeuksia ja alisuoriutumista koulussa. Nuoruudenaikainen masennus ennustaa näitä liitännäisongelmia sekä myöhemmin nuoruusiässä että vielä aikuisuudessakin.

Vakava masennus on myös keskeisin itsetuhoisen käyttäytymisen ja nuoren itsemurhan riskitekijä ja on näin ollen yksi yleisimmistä kuolemaan johtavista sairauksista ikäluokassa, jossa kuolleisuus muuten on pieni. Lisäksi on havaittu, että lievemmät masennustilat ja pitkäaikaiset, alle diagnostisen kynnyksen jäävät masennusoireet ennustavat seurannassa vakavaa masennusta.

Varhainen alkamisikä ja masennuksen uusiutuminen heikentävät ennustetta

Kansanterveyslaitoksen ja HUS:n Peijaksen sairaalan nuorisopsykiatrian yksikön kanssa yhteistyönä toteutettavassa Adolescent Depression Study (ADS) -tutkimus- ja kehittämishankkeessa on koottu tietoa mm. masennuksen kulusta ja ennusteesta nuorilla depressiota sairastavilla avohoitopotilailla (n = 218) ja heidän koululaisverrokeillaan (n = 200, ajankohtainen masennustila alkumittauksessa n = 22). Aikaisempien tutkimusten mukaan vakavan masennuksen jaksot kestävät yleisväestössä keskimäärin muutaman kuukauden ja potilasaineistoissa 7–9 kk. ADS-aineistossa masennusjaksojen mediaanikesto oli 28 viikkoa ennen hoitoon tuloa, ja vuoden seurannan kuluessa toipuneiden keskuudessa koko jakson mediaanikesto oli 59 viikkoa.

Vuoden seurannassa todettiin, että noin puolet oli toipunut alkumittauksen aikaisesta masennusjaksostaan ja vastaavasti puolet kärsi yhtäjaksoisesta vähintään koko seuranta-ajan kestävästä masennustilasta. Tässä tutkimuksessa oli mukana eriasteista masennusta sairastavia potilaita, ja yleisimmin he sairastivat vakavaa masennusta (79 %). Mitä kauemmin masennus oli kestänyt ennen hoitoon tuloa, mitä huonompi oli toimintakyky, ja mitä vakavampi masennustilan diagnoosi hoidon alkaessa sitä todennäköisemmin masennustila jatkui vielä vuoden seurantapisteessä. Ennusteen arvioimisen kannalta tärkeä oli myös havainto, jonka mukaan toipuminen oli sitä epävarmempaa mitä nuorempana depressio oli alkanut.

Vakavan masennuksen tiedetään uusiutuvan helposti: kahden vuoden seurannassa 40 % ja viiden vuoden seurannassa 70 % sairastuu uudelleen. ADS-tutkimuksessa suhteellisen lyhyen (vuoden) seurannan kuluessa 13 % ehti sairastua uudelleen masennukseen kerran jo toivuttuaan. Uusiutumisriskiä lisäävistä tekijöistä ei ole kovin yhtenevää tietoa. Joka tapauksessa uusiutuminen huonontaa depression ennustetta, ja toistuvat masennukset liittyvät huonompiin hoitovasteisiin. Ensimmäinen masennusjakso, joka usein osuu nuoruusikään, olisi siis erittäin tärkeää hoitaa hyvin depression pitkäaikaishaittojen vähentämiseksi. Noin puolet aikuisten masennuksista on itse asiassa alkanut jo nuoruusiässä.

Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja oheissairastavuus

Kaksisuuntainen mielialahäiriö alkaa usein nuoruusiässä vakavan masennuksen jaksolla, ja vasta seurannassa voidaan todeta hypomaanisia tai maanisia vaiheita. ADS-aineistossa noin 2 % niistä potilaista, joilla tutkimuksen alussa oli vakava masennus, osoittautui vuoden seurannan aikana kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastaviksi. Pidempiä seurantoja käsittävissä kliinisissä tutkimuksissa arviot kaksisuuntaisen mielialahäiriön ilmaantuvuudesta vaihtelevat muutamasta prosentista aina 40 % asti. Nuoren masennuksen seurannassa kaksisuuntaisen mielialahäiriön mahdollisuus tulee muistaa erityisesti niillä vakavasti oireilevilla nuorilla, joiden suvussa häiriötä esiintyy.

Oheissairastavuus merkitsee huonompaa ennustetta, joskaan kovin yhtenevää tutkimustietoa aiheesta ei ole. Yleisellä tasolla voidaan ajatella, että monihäiriöisyys on merkki laaja-alaisista vaikeuksista ja tätä kautta vaikeammasta tilanteesta. Hoidon suunnittelun ja ennusteen arvioimisen kannalta mahdollisimman hyvä diagnostinen arvio on tarpeellinen. On esitetty, että ainakin samanaikaiset päihde- ja ahdistuneisuushäiriöt liittyvät huonompiin hoitotuloksiin. Käytöshäiriö, johon liittyy masennustila, on vakavampi ja ennusteeltaan selvästi huonompi kuin pelkkä masennustila. Nuorten persoonallisuuspiirteiden yhteyksiä masennustilojen ennusteeseen on tutkittu vähän, mutta mm. ADS-tutkimuksessa todettiin, että persoonallisuushäiriö huonontaa vuoden ennustetta.

Aktiivinen hoito nopeuttaa toipumista, mutta pitkäaikaisseuranta puuttuu

Mikä sitten mahtaa olla hoidon vaikutus ennusteeseen? Nuorisopsykiatrisia masennuksen hoitomuotoja on tutkittu valitettavan vähän, mutta ennusteen paranemisen kannalta positiivista tutkimusnäyttöä alkaa kertyä erityisesti nuorille sovelletusta interpersoonallisesta terapiasta (IPT-A) sekä kognitiivisesta terapiasta. Mielialalääkkeistä SSRI-ryhmään kuuluvaa fluoksetiinia suositellaan tutkimusten perusteella vaikeimpiin ja/tai uusiutuviin masennustiloihin osana muuta akuuttia hoitoa.

Yhdysvaltalaisessa Treatment of Adolesent Depression -tutkimuksessa (TADS) todettiin, että kognitiivisen terapian ja fluoksetiinin yhdistelmähoito on tehokkaampaa kuin kumpikaan hoito yksinään. Vaikka näissä tutkimuksissa aktiivista hoitoa saavissa ryhmissä toipuminen on vertailuryhmää yleisempää akuutissa vaiheessa, pitkäaikaisseurantaa ei nuorten masennuksen osalta vielä ole. Hoitojen merkitystä pitkäaikaisennusteen kannalta on siksi vaikea arvioida.

Ehkäisyinterventiot perustuvat useimmiten psykoedukaatioon

Depression ehkäisyä pidetään vaikeana häiriön monitekijäisyyden vuoksi. On kuitenkin todettu, että kohdentamalla interventioita tiettyihin riskiryhmiin, kuten masentuneiden vanhempien lapsiin ja lievistä masennusoireista kärsiviin nuoriin, voitaisiin vakavan masennuksen ilmaantumista mahdollisesti vähentää ja tätä kautta parantaa ennustetta näissä suuren riskin ryhmissä.

Interventiot ovat tyypillisesti kognitiiviseen viitekehykseen perustuvia, psykoedukaatiota keskeisesti työtapanaan käyttäviä ryhmämuotoisia menetelmiä. Näistäkin tarvitaan kuitenkin vielä paljon lisää tutkimusnäyttöä, jotta voidaan arvioida paremmin niiden vaikuttavuutta sekä soveltuvuutta suomalaiseen järjestelmään. KTL koordinoi juuri käynnistynyttä monikeskustutkimusta, jonka tarkoitus on tutkia kouluterveydenhuollossa toteutettavan menetelmän vaikuttavuutta nuorten vakavan masennuksen ennaltaehkäisyssä.

Masennus on stressisairaus

Nuorten masennus voidaan nähdä ainakin osittain stressisairautena ja sillä tavoin olosuhteista riippuvaisena, että ennustetta sen paremmin väestö- kuin yksilötasollakaan tuskin voidaan parantaa ilman, että nuoren elinolot ja ympäristön olosuhteet tukevat masennuksesta toipumista tai jopa vähentävät masennusriskiä. Tästä näkökulmasta katsottuna nuorten hyvinvoinnin lisäksi olisi tärkeää kiinnittää huomiota muun muassa lapsiperheiden hyvinvointiin sekä kouluoloihin.

Nuoret tarvitsevat vielä kovasti aikuisia ja jatkuvuutta ja pysyvyyttä arkielämässään selvitäkseen niistä monista stressitekijöistä, joita elämä ja nuoruusiän muutokset tuovat tullessaan. Tämä tulisi huomioida niin yleisellä tasolla yhteiskunnallisissa päätöksissä kuin yksittäisen nuoren hoitoa suunniteltaessa.

Linnea Karlsson, tutkija
KTL, Nuorten mielenterveyden yksikkö

Kirjallisuutta

1. Karlsson L, Pelkonen M, Ruuttu T, ym. Current comorbidity among consecutive adolescent psychiatric outpatients with DSM-IV mood disorders. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2006;15:220–31. Epub 2006 Feb 23.
2. Karlsson L, Pelkonen M, Heilä H, ym. Differences in the clinical characteristics of adolescent depressive disorders. Depress Anxiety 2007;24:421–32.
3. Karlsson L, Kiviruusu O, Miettunen J, ym. One-year course and predictors of outcome: a case-control study from Finland. In Press (J Clin Psychiatry).
4. Karlsson L, Pelkonen M, Aalto-Setälä T, Marttunen M. Nuorten depressio – vakava sairaus, hoitoa tutkittu vähän. Suom Lääkäril 2005;27–29:2879–83.
5. Birmaher B, Arbelaez C, Brent D. Course and outcome of child and adolescent major depressive disorder. Child Adolesc Psych Clin N Am 2002;11:619–37.
6. Emslie GJ, Mayes TL, Laptook RS, ym. Predictors of response to treatment in children and adolescents with mood disorders. Psychiatr Clin North Am 2003;26:435–56.