Publisher

National Public Health Institute
Original page

drug policy, guidance , hepatitis c, hiv infection, infectious diseases, prophylaxis, substance abuse, intravenous

Julkaistu 10.3.2006

Tartuntojen torjunta

Ruiskuhuumeiden käyttäjien terveysneuvontapisteet – todellista vaikuttavuutta tartuntatautien ehkäisyyn

Suomalaisessa huumepolitiikassa on kymmenen viime vuoden aikana tapahtunut merkittävä politiikan muutos: vaikka huumeiden käyttöä halutaan yhä rajoittaa aktiivisen kieltopolitiikan kautta, huumeista syntyvien haittojen hallintaan suhtaudutaan aikaisempaa paljon käytännönläheisemmin. Suomessa on tunnustettu, että huumeidenkäytön täydellinen rajoittaminen ja täysin ”huumeeton yhteiskunta” on epärealistinen tavoite.

Rajoittamistoimien lisäksi tarvitaan myös muita keinoja vähentää huumeiden käytön tuottamia haittoja. Kymmenen viime vuoden aikana Suomessa on kehitetty aktiivisesti ruiskuhuumeiden käyttäjille suunnattuja terveysneuvontapalveluita, joiden tehtävänä on sekä rekrytoida käyttäjiä terveys- ja sosiaalipalvelujen piiriin että vähentää huumeiden käyttöön liittyviä haittoja.

Veriteitse tarttuvat infektiotaudit ja ruiskuhuumeiden käyttö

Huumeiden käyttö aiheuttaa monia haittoja, joista pistämällä käytettäviin aineisiin (ruiskuhuumeet) liittyy merkittävä riski veriteitse tarttuvien tautien leviämiseen. Huonoon tai puutteelliseen pistämishygieniaan liittyy hepatiitti- (HCV, HBV ja jopa HAV) tai HI-virustartunnan leviämisen riski. HIV-tartunnan riski pistosvälineiden yhteiskäytössä on arvioilta jopa 100-kertainen seksitartuntariskiin verrattuna. Siksi hepatiitti- ja HIV-epidemiat ovat tavallisia alueilla, joilla ruiskuhuumeiden käyttö on yleistä eikä puhtaita pistosvälineitä ja muuta ehkäisyä ole riittävästi saatavilla.

Epidemiat johtavat helposti korkeaan esiintyvyyteen ja ilmaantuvuuteen käyttäjien joukossa, ellei niitä havaita ajoissa tai tehokkaat ehkäisykeinot puuttuvat. Useimmissa Euroopan maissa on kuvattu ruiskuhuumeidenkäyttäjien veriteitse tarttuvien tautien epidemioita, sekä paikallisiksi jääneitä että laajempia, jotka ovat levinneet suureen osaan käyttäjäkunnasta. Suomea ja Islantia lukuun ottamatta HIV-epidemioita nähtiin myös Pohjoismaissa jo 1980-luvun lopulla ja -90 luvun lopulla.

Viitteet riskeistä Suomessa

Suomessa ruiskuhuumeisiin liittyvä HIV-infektio oli harvinaisuus vuoteen 1998 saakka, vaikka sosiaalisissa oloissa tai seurantajärjestelmissä ei ole muihin Pohjoismaihin verrattuna suurta eroa. Kaikki ennen vuotta 1998 tässä ryhmässä todetut ja tartuntatautirekisteriin ilmoitetut tapaukset (yhteensä alle 30; Tartuntatautirekisteri) olivat joko vierailijoita tai hyvin todennäköisesti ulkomailla saatuja tartuntoja. Yksikään tartunta ei johtanut suurempiin tartuntaketjuihin Suomessa. Äitiysneuvolaseulonnat eivät myöskään paljastaneet mahdollisesti piilevää HIV-epidemiaa. Syyt aikakauden hyvään tilanteeseen ovat epäselviä, mutta varmasti sekä huumeidenkäyttötottumukset että yksinkertaisesti hyvä onni ovat olleet mukana yhtälössä.

Samanaikaisesti kuitenkin Hepatiitti C -infektion kohdalla tilanne oli huomattavasti huonompi: vuodesta 1995 vuoteen 1997 ilmaantuvuus kasvoi 260 vuosittaisesta tapauksesta/miljoona asukasta yli 360:een (1). Otantatutkimukset riskiryhmillä osoittivat 50–60 % sairastaneen tai sairastavan HCV-infektiota. Samoihin aikoihin myös pistäen käytettävien huumeiden (amfetamiini, opiaatit) käyttö selkeästi lisääntyi Suomessa (2).

Edellä mainitut seikat viittasivat vahvasti korkeaan HIV-epidemian riskiin ruiskuhuumeidenkäyttäjien joukossa. Koska riski liittyy nimenomaan pistovälineitten uudelleen- ja yhteiskäyttöön, paras tapa vähentää pistämiseen liittyvää riskiä tilanteessa, jossa huumeidenkäyttöön ei tarpeeksi nopeasti voida vaikuttaa, on parantaa edellytyksiä hyvän pistämishygienian toteuttamiseksi. Suomessa ruiskuja ja neuloja oli voinut ostaa apteekeista ilman reseptiä koko ajan, mutta kaikki apteekit eivät kuitenkaan ole halunneet niitä myydä, jolloin kaikkia käyttäjiä ei tavoitettu tätä kautta.

Infektioriskihanke

HIV-epidemiaa ennakoinut hepatiitti C:n yleistyminen sai A-klinikkasäätiön, STAKES:in ja KTL:en käynnistämään ns. Infektioriskihankkeen jo vuonna 1996. Tavoitteena oli vähentää ruiskuhuumeiden käyttöön liittyvää infektioriskiä perustamalla Helsinkiin ensimmäinen tälle kohderyhmälle suunnattu terveysneuvontapiste. Toimintaan kuului oleellisena osana ruiskujen, neulojen ja muiden infektiovälineiden vaihtaminen.

Alkuun toimintaa vastustettiin varsin yleisesti sekä kansalais- että vaikuttaja- ja viranomaispiireissä. Sisäministeriön kanta oli hyvin varauksellinen ja toiminnan laillisuudestakin oli kiistaa. Sosiaali- ja terveysministeriö tuki varovaisesti toimintaa, mutta vuoteen 1997 asti aukioloajat olivat lyhyitä ja vain pieni osa Helsingin käyttäjistä voitiin tavoittaa. Terveysneuvontapiste ”Vinkki” ja sen toimintatapa, joka perustuu anonymiteetin kunnioittamiseen ja vapaaehtoisuuteen, saivat kuitenkin nopeasti kohderyhmän hyväksynnän, ja sitä mukaa myös asiakaskunta kasvoi. Panostusta toiminnan laajentamiseen ei kuitenkaan tahtonut löytyä.

HIV-epidemian puhkeaminen ja sen taltuttaminen

Vuonna 1998 HIVin epidemiologiassa tapahtui muutos, joka sai vauhtia päättäjiin ja toiminnan kasvuun: tartuntatautien seurantajärjestelmän ja muutaman kliinikon valppauden ansiosta havaittiin yhtäkkinen ruiskuhuumeisiin liittyvien HIV-tartuntojen nopea lisääntyminen. Vuoden lopulla oli todettu 20 uutta HIV-tartuntaa, mikä selvästi viittasi uuteen epidemiaan. Tämä voitiin vahvistaa molekyyliepidemiologisin keinoin, joiden avulla osoitettiin kaikkien uusien tartuntojen olevan samaa, aiemmin Suomessa harvinaista viruskantaa.

Koska kokemus muualta maailmasta on osoittanut, että HIV voi levitä hyvin nopeasti laajalle käyttäjäkuntaan, Sosiaali- ja terveysministeriö muodosti yhdessä KTL:sen, STAKES:in ja A-klinikkasäätiön kanssa toimintaryhmän epidemian vastustamiseksi. Tieto uhkaavasta epidemiasta välitettiin käyttäjille Helsingin Vinkin kautta. Ryhmä toimi myös aktiivisesti terveysneuvontapistemallin laajentamiseksi paitsi pääkaupunkiseudulla myös kaikkiin muihin suurempiin kaupunkeihin ympäri Suomea.

Diakonissalaitos perusti Helsinkiin erityisen palvelupisteen HIV-positiivisille ruiskuhuumeiden käyttäjille. Tavoitteena oli saada kaikkien syrjäytynein ryhmä palveluiden piiriin ja näin vähentää epidemian leviämisen riskiä. Terveysneuvontapisteiden palveluverkostoa laajennettiin ja toimintaa myös kehitettiin voimakkaasti. Tässä vaiheessa kunnat tulivat STM:n ja Raha-automaattiyhdistyksen rinnalle mukaan rahoittajiksi. A-klinikkasäätiöllä ja Järvenpään sosiaalisairaalalla sekä niiden yhteydessä toimineella asiantuntijajoukolla oli hyvin merkittävä rooli toimintamuotojen kehittämisessä.

Osana toimintaa on Kansanterveyslaitoksella kehitetty seurantajärjestelmiä infektioiden esiintyvyyden selvittämiseksi. Terveysneuvontapisteiden anturikeskusverkoston kanssa yhteistyössä toteutetaan n. 1–2 vuoden välein otantaan perustuva esiintyvyystutkimus, jonka avulla HIV- ja HCV infektion esiintyvyydestä saadaan paremmin tietoa. Terveysneuvontapisteiden toiminnasta kerätään runsaasti kuvailevaa tietoa, joka auttaa arvioimaan sekä palvelujen tarvetta että niiden vaikuttavuutta.

Huumeiden käyttäjien määrästä saadaan nykyisin myös suhteellisen tarkkoja arvioita. Ruiskuhuumeiden (amfetamiinit ja opiaatit) ongelmakäyttäjien määriä on Suomessa arvioitu rekisterien yhdistämiseen perustuvan merkintä-takaisinpyyntimenetelmän avulla (capture-recapture). Vuonna 2002 viimeksi toteutettu arvio osoitti Suomessa olevan noin 16100–21 100 tähän ryhmään kuuluvaa käyttäjää. Vuonna 2004 Suomessa toimi terveysneuvontapiste jo 23 paikkakunnalla, ja näiden kautta kulki vuositasolla noin 10 400 asiakasta. (taulukko 1). Vaihdettujen ruiskujen ja neulojen määrä on kasvanut vuosi vuodelta, ja vuonna 2004 terveysneuvontapisteissä vaihdettiin 1,8 miljoonaa ruiskua ja neulaa (palautusosuus n. 97,5 %). Vuoden 1997 pilotista on siis päästy huomattavan paljon parempaan kattavuuteen

Reaalipolitiikka kannatti

Muutos suhtautumisessa ruiskuhuumeiden käyttöön liittyviin haittoihin Suomessa on ollut terveyspoliittisesti hyvin merkittävä. Kymmenessä vuodessa on siirrytty tilanteesta, jossa toimintaa hädin tuskin siedettiin, todellisen täyskäännöksen kautta hyvin pragmaattiseen, riskien vähentämiseen perustuvaan politiikkaan (kuva 1). Varsin merkittävä on kuntien velvollisuus huolehtia ruiskuhuumeidenkäyttäjien terveysneuvontatoiminnasta, mukaan lukien pistosvälineiden vaihto. Tämä vuonna 2004 tartuntatautilakiin liitetyn asetuksen tuoma velvollisuus lienee varsin ainutlaatuinen maailmassa.

On ilmeistä, että toiminta on myös ollut vaikuttavaa: vuoden 1999 jälkeen sijoittuneen epidemiapiikin jälkeen (86 tapausta) ruiskuhuumeisiin liittyviä HIV-tartuntoja on todettu vuosi vuodelta vähemmän. Vuonna 2005 todettiin vain 14 uutta tapausta. Tämän lisäksi otantatutkimukset osoittavat HIVn esiintyvyyden pysytelleen matalalla tasolla (muutaman prosentin molemmin puolin) ja jopa vuosittain ilmoitettujen HCV-infektioiden määrä näyttää kääntyneen laskuun (1).

Otantatutkimuksien yhteydessä toteutetut kyselytutkimukset viittaavat siihen, että myös riskinottaminen on vähentynyt käyttäjien joukossa. Kaiken kaikkiaan ruiskuhuumeiden käyttäjien terveysneuvontatoiminnan ylösajo Suomessa on luokiteltava erittäin onnistuneeksi interventioksi. Tulevaisuuden haasteena on varmistaa toiminnan jatkuvuus, jotta epidemiologinen kehitys ei taantuisi. Lähialueiltamme on runsaasti esimerkkejä siitä, miten huonoksi tilanne voi kehittyä, jos jätetään toimimatta tai voimavarat kohdistetaan väärin.

Kuvio 1. Ruiskuhuumeisiin liittyvät HIV-infektiot Suomessa 1980–2005.

Mika Salminen
HIV-yksikön johtaja
Kansanterveyslaitos
etunimi.sukunimi@ktl.fi

Ongelmia Venäjän lähialueiden ja Baltian maiden HIV-epidemioiden torjumisessa käsitellään artikkelin toisessa osassa Kansanterveys-lehden seuraavassa numerossa (ilm. 12.4.)

Kirjallisuutta

1. Tartuntatautien seurantatilastot:
   Kansanterveyslaitos (www3.ktl.fi/stat/) ja www.epinorth.org
   
   
2. Partanen P, Hakkarainen P, Holmström P, Kinnunen A, Lammi R, Leinikki P, ym.
   Amfetamiinien ja opiaattien käytön yleisyys Suomessa 1998.
   Yhteiskuntapolitiikka 2000;65:534-41.