Publisher

National Public Health Institute

Päihteet voivat aiheuttaa erilaisia psyykkisiä oireita. Esimerkiksi alkoholi voi aiheuttaa huomattavia masennusoireita. Päihteen käytön loppuessa nämä oireet kuitenkin useimmiten häviävät muutaman viikon kuluessa. Tällöin ensisijaista on päihdeongelman hoito. Sen sijaan kaksoisdiagnoosissa psyykkiset oireet jatkuvat pitkänkin raittiuden jälkeen. Joissakin tilanteissa on syytä toteuttaa samanaikaisen päihdeongelman ja mielenterveyden häiriön arviointi ja hoito integroidusti samassa hoitopaikassa.

Kaksoisdiagnoosi viittaa tilanteeseen, joissa henkilöllä on samanaikaisesti sekä päihdeongelma että jokin mielenterveyden häiriö, joka ei ole välittömästi päihteen aiheuttama. Päihdeongelmalla tarkoitetaan ICD-10-luokituksessa määriteltyjä päihteiden käytön häiriöitä, joita ovat haitallinen käyttö (F1x.1) ja riippuvuusoireyhtymä (F1x.2).

Usein on esitetty, että kaksoisdiagnoosissa mielenterveyden häiriö olisi siinä määrin vakava, että siihen yksinäänkin ilman päihdeongelmaa liittyy huomattava ja pysyväisluontoinen toimintakyvyn heikkeneminen tai sen uhka. Tällainen kaksoisdiagnoosin käsite on suositeltava mietittäessä integroidun hoidon kehittämistä.

Kaksoisdiagnoosit ovat yleisiä

Kaksoisdiagnoosien esiintyvyyttä väestössä selvitettiin ensimmäisen kerran laajasti yhdysvaltalaisessa Epidemiologic Catchment Area (ECA) -tutkimuksessa. Jossain elämän vaiheessa diagnostiset kriteerit täyttävä päihdeongelma todettiin 17 %:lla. Niiden joukossa, joilla oli jokin mielenterveyden häiriö, vastaava luku oli 29 %. Eri häiriöissä luvut vaihtelivat. Esimerkiksi jossakin sairauden vaiheessa päihdeongelma liittyy skitsofreniaan 47 %:lla ja kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön 56 %:lla.

Toisin tarkasteltuna havaittiin, että yleisväestössä 23 %:lla on jossakin elämänsä vaiheessa jokin muu mielenterveyden häiriö kuin päihdeongelma. Alkoholiongelmaa potevilla vastaava luku oli 37 % ja huumeongelmaa potevilla 53 %. Kaksoisdiagnoosit ovat siis yleisiä. Lisäksi ECA- ja sitä seuranneiden tutkimusten tekemät havainnot merkitsevät sitä, ettei kaksoisdiagnoosia voi selittää yksin sattuma. On olemassa tekijöitä, jotka suurentavat toisen häiriön esiintymisen mahdollisuutta, ja kaksoisdiagnoosin eri puolet on kytköksissä toisiinsa. Kuviossa 1 esitetään kolme selitysmallia tällaiselle yhteydelle. Esitettyjen mallien lisäksi niiden erilaiset yhdistelmät ovat mahdollisia, eikä yksilön kohdalla syy–seuraus–suhteita pystytä aina määrittelemään.

Kuvio 1. Kolme mallia, jotka voivat selittää kaksoisdiagnoosia.

Hoidossa huomioitava kumpikin ongelma

Kaksoisdiagnoosipotilaan hoidossa kiinnitetään huomiota sekä päihdeongelman että mielenterveyden häiriön hoitoon. Päihteet usein ylläpitävät tai pahentavat myös kaksoisdiagnoosipotilaan psyykkistä oireilua, ja siksi päihdeongelman hoito on heidänkin kohdallaan tärkeää. Lisäksi useiden mielenterveyden häiriöiden hoito ei onnistu parhaalla mahdollisella tavalla ilman, että päihdeongelma on riittävästi hallinnassa. Esimerkiksi alkoholin runsas käyttö voi aiheuttaa sen, että lääkehoito tai psykoterapia ei lievitä masennusta.

Kaksoisdiagnoosipotilaiden hoidossa on käytetty pääasiassa jaksottaista ja rinnakkaista hoitoa, joka on annettu kahdessa eri paikassa. Jaksottaisessa mallissa hoidetaan ensin esimerkiksi päihdeongelmaa A-klinikalla, ja kun hoidossa on päästy riittävän hyvään hoitotulokseen, aloitetaan toisen ongelman, esimerkiksi masennuksen hoito psykiatrian poliklinikalla. Rinnakkaisen hoidon mallissa sen sijaan hoidetaan samanaikaisesti molempia ongelmia, mutta kummallekin häiriölle on oma erillinen hoitotaho. Uudempana kaksoisdiagnoosipotilaiden hoitomallina on niin sanottu integroitu hoito.

Integroidussa hoidossa häiriöitä hoidetaan samassa paikassa

Integroidussa hoidossa sama taho hoitaa kaksoisdiagnoosipotilaan molempia häiriöitä samanaikaisesti. Integroidussa hoidossakin on jaksottamista, mutta sitä ei määritellä toimintamalleista, vaan potilaan yksilöllisestä tilanteesta käsin. Integroitua hoitoa tarjoavan lääkärin tai työryhmän tulee olla perehtynyt sekä päihdeongelman että mielenterveyden häiriöiden tutkimiseen ja hoitoon.

Päihdeongelman ja mielenterveyden häiriön samanaikainen hoito edellyttää pitkäjänteistä hoito-otetta, jossa huomioidaan se, että hoidossa on erilaisia vaiheita. Osana motivointia tavoitellaan usein ensin potilaan sitoutumista hoitopaikkaan ja vasta sitten itse hoitoon. Retkahtaminen päihteisiin sinällään ei ole syy lopettaa hoitoa, vaan se käynnistää käytetyn hoidon arvioinnin ja tarvittaessa sen tehostamisen. Tämä on usein välttämätön lähestymistapa, jos halutaan saavuttaa tuloksia pitkäaikaisen päihdeongelman hoidossa. Päihteiden käytön aiheuttamien haittojen vähentämistä pidetään joissakin tilanteissa riittävänä tavoitteena. Päihteiden käytön vähentymisen ohella hoidon hyötyä arvioidaan myös tarkastelemalla potilaan toimintakyvyn ja elämänlaadun kehittymistä.

Yksittäisissä hyvin tehdyissä tutkimuksissa integroitu hoito on osoittautunut vaikuttavaksi, ja integroitu hoito on Käypä hoito-suosituksen mukaan ilmeisesti tehokkaampaa kuin kahteen eri paikkaan jaettu hoito. Julkaistut kolme kansainvälistä katsausta ovat johtopäätöksissään varauksellisempia, koska tulokset ovat toistaiseksi moniselitteisiä, eikä integroitua hoitoa voida pitää varmuudella parempana kuin perinteisiä hoitomalleja. Toisaalta mikään ei viittaa siihen, että integroitu hoito olisi vähemmän tehokasta kuin perinteiset hoitomallit.

Päihdeongelmia voidaan hoitaa tuloksellisesti

Päihdehoidossa hoitotaho joutuu varautumaan pitkäjänteiseen työskentelyyn ja ottamaan huomioon, että myös päihteiden käytön vähentyminen on myönteinen tulos. Kun tätä ei aina muisteta, päihdehoitoihin liittyvää keskustelua leimaa ajoittain perusteeton pessimismi. Tutkimustiedosta huolimatta saatetaan ajatella, että hoidoilla ei ole juurikaan merkitystä. Päihdehoitojen kehitystä ovat Suomessa haitanneet myös ajatukset siitä, että mikä tahansa hoito on yhtä tehokasta tai että päihdehoitoja ei voisi tutkia. Tästä on seurannut se, että käytössä on hoitoja, jotka tutkimus on osoittanut tehottomaksi tai joiden tehosta ei ole tietoa. Toisaalta joitakin tehokkaiksi osoittautuneita hoitoja ei ole otettu käyttöön.

Useat hoidot ovat osoittautuneet tehokkaiksi päihdeongelmien hoidossa, ja niiden aktiivisella käytöllä voidaan tehostaa myös kaksoisdiagnoosipotilaiden toipumista. Tehokkaita ovat erilaiset riippuvuuden lääkehoidot, kuten disulfiraami, naltreksoni, akamprosaatti ja korvaushoitolääkkeet. Tehokkaita psykososiaalisia hoitoja ovat esimerkiksi mini-interventio, motivoiva haastattelu, yhteisövahvistusohjelma, retkahduksen ehkäisy ja kahdentoista askeleen hoidot.

Kaksoisdiagnoosipotilaiden hoito kannattaa

Vaikka kaksoisdiagnoosipotilailla toipumisennuste on huonompi kuin niillä, joilla on vain yksi häiriö, heidän hoitonsa tuottaa tulosta. Esimerkiksi päihdeongelmaan liittyvä masennus on keskimäärin vaikeampi kuin pelkkä masennus. Hoitotutkimusten mukaan masennuksen lääkehoito lievittää masennusoireita molemmissa ryhmissä kuitenkin suurin piirtein yhtä paljon, ja niillä kaksoisdiagnoosipotilailla, joilla masennusoireet vähenevät, myös päihteiden käyttö vähenee.

Kaksoisdiagnoosipotilaat joutuvat edelleen tilanteisiin, joissa heidän todetaan olevan ”väärässä” hoitopaikassa, millä voi olla kielteinen vaikutus potilaan hoitomyöntyvyyteen. Tällaisen tilanteen taustalla on ensisijaisesti palvelujärjestelmään liittyvät tekijät. Näiden potilaiden kanssa työskentelevät eivät ole ajoittain voineet muuta kuin hämmästellä asioiden tilaa. Integroitu lähestymistapa voisi olla ratkaisu näihin ongelmiin.

Mauri Aalto, ylilääkäri
KTL, Mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osasto

Motivoiva haastattelu

Motivoiva haastattelu on yksi esimerkki tehokkaasta päihdeongelman hoitomuodosta. Siinä tavoitteena on edistää potilaan motivaatiota muutokseen tutkimalla päihteiden käytön ja tavoitteiden välistä ristiriitaa. Tarkoitus on, että potilas saadaan puhumaan itse muutoksen tarpeen puolesta. Kyseessä on lyhyt, yleensä muutamia keskusteluja sisältävä interventio. Menetelmän käyttäjän ei tarvitse olla päihdehoidon erityisosaaja, ja menetelmää on sovellettu myös muuhun ongelmakäyttäytymiseen.

Kirjallisuutta

1. Aalto M. Päihdehäiriö ja samanaikainen muu mielenterveyden häiriö – kaksoisdiagnoosin hoidollinen haaste. Duodecim 2007;123:1293–8.
2. Donald M, Dower J, Kavanagh D. Integrated versus non-integrated management and care for clients with co-occurring mental health and substance use disorders: a qualitative systematic review of randomised controlled trials. Soc Sci Med 2005;60:1371–83.
3. Hoitosuositustyöryhmä. Käypä hoito -suositus. Alkoholiongelmaisen hoito. Duodecim 2005;121:788–803.
4. Mueser KT, Noordsy DL, Drake RE, Fox L. Integrated treatment for dual disorders: a guide to effective practice. New York: The Guilford Press, 2003.