Publisher

National Public Health Institute

Sars-epidemia näyttää nyt laantuneen ja tapahtumien kulkua ja syitä analysoidaan kiivaasti niin lääketieteelliseltä, yhteiskunnallistaloudelliselta kuin sosiaalipsykologiseltakin kannalta. Eräs kiinnostavimpia ja kokonaisuuden kannalta merkityksellisimpiä seikkoja on kysymys siitä, tunnistettiinko epidemian yhteydessä tapaukset oikein, vai oltiinko väärillä jäljillä. Ja mitkä nyt olisivat luotettavimmat tapauksen tunnusmerkit, jos tauti alkaisi uudelleen levitä. Lisäksi nyt on aika miettiä, olisiko tulevan talven varalle mahdollisesti syytä tehdä jotain?

WHO:n asiantuntijat yhdessä sars-alueiden asiantuntijoiden kanssa joutuivat varsin aikaisessa vaiheessa päättämään miten sars-tapaus olisi määriteltävä. Mitkä oireet ja löydökset auttavat tunnistamaan oikeat tapaukset ilman, että joukkoon tulee liiaksi vääriä hälytyksiä.

Käytetyt tapausmäärittelyt

Tauti määriteltiin sarsiksi, jos sairastuneella oli yhteys toisiin sars-tapauksiin ja jos hänellä oli yli 38 asteen kuume sekä oireita hengitysteiden tulehtumisesta. Myöhemmin lisämäärittelyksi päätettiin ottaa keuhkokuumeeseen sopiva muutos röntgenkuvissa. Muuta taudin aiheuttajaksi sopivaa mikrobia ei potilaalta saanut löytyä.

Määritelmä jäi melko avoimeksi varsinkin, kun yhteys toiseen tapaukseen väljeni yhteydeksi alueeseen, jossa tautia oli liikkeellä. Jo varhaisessa vaiheessa huomattiin myös, että esimerkiksi ripuli oli verrattain tavallinen.

Tapausmääritelmän tueksi odotettiin kovasti laboratoriodiagnostiikkaa, vallankin kun taudin aiheuttanut virus saatiin nopeasti selville. Useissa virustaudeissa taudin varhaisessa vaiheessa voidaan elimistöstä osoittaa itse virusta esimerkiksi geenimonistusmenetelmällä ja viimeistään taudin toipilasvaiheessa pystytään useimmiten osoittamaan aiheuttajalle tyypillisten vasta-aineiden nousu. Vasta-ainetutkimusten avulla voidaan myös yleensä sanoa, ketkä taudin ovat sairastaneet ja ketkä eivät, toisin sanoen, sen avulla saadaan tietoa taudin liikkeistä väestön keskuudessa.

Sarsin kohdalla laboratoriodiagnostiikka on kuitenkin ollut pettymys. Virusta löytyy potilaalta usein vasta taudin jo edettyä pitkälle ja vasta-aineet ilmaantuvat hyvin myöhään ja epäsäännöllisesti. Vaikka nyttemmin useimmista potilaista onkin osoitettu koronavirusvasta-aineita, ei yhtään tutkimusta ole vielä ilmestynyt, jossa annettaisiin tietoa esimerkiksi taudin todellisesta esiintyvyydestä kiinalaisessa väestössä.

Käytettyjen tunnusmerkkien arviointi

Laboratoriotekniikan ongelmien vuoksi ollaan tilanteessa, että uusien tapausten ilmaantuessa, ne on edelleen tunnistettava lähinnä kliinisten oireiden ja löydösten perusteella. Tällöin herää kysymys siitä, olisiko tunnusmerkkejä syytä muuttaa tähän asti käytetyistä. Erityisesti uteliaisuus kohdistuu taudin varhaisiin vaiheisiin. Minkälaisia oireita esiintyi parin ensimmäisen sairauspäivän aikana henkilöillä, joiden tauti myöhemmin varmistui sarsiksi.

Kesäkuun lopulla ilmestyneessä British Journal of Medicinen numerossa julkaistiin hongkongilaisen tutkimusryhmän asiaa koskeva ansiokas tutkimus. Paikallisessa sairaalassa hoidettiin yhtä koko epidemian kannalta varhain sairastunutta potilasta, ja koska kaikkia varotoimia ei vielä siinä vaiheessa ymmärretty noudattaa, kymmeniä lääkäreitä, hoitajia ja lääketieteen opiskelijoita sairastui sarsiin. Asia aiheutti ymmärrettävästi henkilökunnan keskuudessa paniikin ja sairaalaan avattiin erityinen poliklinikka henkilökuntaa ja heidän omaisiaan varten. Ensimmäistä epidemia-aaltoa seuranneena aikana tutkittiin kaikkiaan 556 henkilöä. Neljäkymmentäyksi näistä kävi tarkastuttamassa itsensä vaikkei sairauteen viittaavia oireita ollutkaan, mutta 515 kärsi eriasteisista oireista. Näistä 141 otettiin tutkimuksen perusteella sairaalahoitoon ja 97:llä voitiin koko taudinkulun ja löydösten perusteella lopulta varmistaa, että kyseessä oli sars. Asetelma tarjosi mahdollisuuden verrata sarsiin sairastuneiden ja muiden syiden vuoksi oireilevien oireita ja löydöksiä taudin alkuvaiheessa.

Kaikki tunnusmerkit eivät olleet hyviä

Tutkimus vahvisti sen, että yleisoireet, kuten huonovointisuus ja vilunväristykset ovat taudin alkuvaiheelle tunnusomaisia. Myös lihaskivut ja –jäykkyys sekä mahdollisesti vatsakivut kuuluivat asiaan. Kuume ei kaikilla kuulunut taudin alkuvaiheeseen (toisessa samantapaisessa tutkimuksessa kuumetta oli kaikilla). Hengitystieoireet eivät olleet kovin merkittäviä, kolmella neljästä oli kuivaa yskää mutta ”räkätaudin” oireet tai hengenahdistus eivät kuuluneet taudin tähän vaiheeseen.. Fysikaalinen tutkimus (kuuntelu ym.) paljasti varsin vähän hengitystietulehdukseen viittaavaa, mutta röntgentutkimuksella havaittiin usein merkittäviä keuhkomuutoksia jo varhain.

Vaikka tutkimusaineisto olikin tietyllä tavalla valikoitunutta (pääasiassa työikäisiä sairaalassa työskenteleviä aikuisia) ovat tulokset merkittäviä ja mielenkiintoisia. Ne antavat ymmärtää, että eräät sarsin varhaisvaiheet voitaisiin kuvata paremmin kuin mitä WHO:n kriteerit tekevät. Esimerkiksi kuumeen puuttuminen merkitsee, että yleinen lämmön mittaus lentomatkustajilla ei välttämättä ollut kovin herkkä löytämään tapauksia (tutkijat itse laskivat, että WHO:n kriteereiden perusteella tapauksista löytyisi neljäsosa). Röntgenlöydös auttaisi asiaa, mutta tutkimuksen soveltaminen suurten ihmismäärien seulontaan ei ole käytännössä mahdollista.

Vaikka spesifisestä laboratoriotutkimuksesta ei vielä näytäkään olevan apua, tulisi muiden samantapaista tautia aiheuttavien mikrobien diagnostiikkaa tehostaa. Varhainen ja hyvä näytteen otto lisää mm. influenssaviruksen osoittamiseen käytettävän pikatestin herkkyyttä. Myös eräille bakteeritaudeille on olemassa nopeita vastauksia antavia laboratoriotutkimuksia. Näiden huolellinen ja oikea käyttö voisi ainakin teoriassa poistaa nopeasti epäiltyjen listalta paljonkin tapauksia.

Tuleva talvi

Sars-epidemia näyttää ainakin tällä erää vaimentuneen. Jotkut WHO:n asiantuntijat tosin veikkaavat, että tauti voisi levitä uudelleen ilmojen kylmentyessä ja flunssakauden taas alkaessa. Toisaalta voidaan edellä selostetunkin tutkimuksen valossa todeta, että vaikka taudin etenemistä rajoitettiinkin tehokkain toimin, eivät toimenpiteet välttämättä kohdistuneet aina oikeisiin henkilöihin ja osa tartunnan saaneista on varmaankin livahtanut verkosta lopulta edes tietämättä, että oli taudin saanut. Ilmeisesti taudin rajoittuminen riippui yhtä paljon toteutetuista toimenpiteistä kuin joistakin meille toistaiseksi tuntemattomista tekijöistä. Viruksen muuntuminen epidemian aikana saattaa olla eräs.

Vaikka varmuutta sarsin uudelleen ilmestymisestä tai lopullisesta katoamisesta ei vielä voidakaan saada, on eräitä toimenpiteitä syytä tehdä kaiken varalta. Influenssa A -viruksen aiheuttama tauti voi muistuttaa sarsia ja sitä vastaan on olemassa rokote. Riskiryhmille suunnattujen rokotusten tehostaminen ja nykyistä laajempi käyttö esimerkiksi terveydenhuoltohenkilökunnalle saattaisi antaa kaksinkertaisen hyödyn: sairastavuus influenssa A:n aiheuttamaan tautiin vähenisi ja toisaalta sarsia muistuttavien taudinkuvien määrä vähenisi jos sars yrittäisi uutta rynnistystä.

Myös virusten ja bakteerien osoittamiseen käytettävien laboratoriomenetelmien tavallista laajempaa käyttöä voisi talvikauden ennakkosuunnitelmissa miettiä.

Sarsin alulle panema sairaanhoitopiirien valmiuden parantaminen tartunnanvaarallisten potilaiden käsittelyä ja hoitoa silmälläpitäen on pitkälle tulevaisuuteen vaikuttava tärkeä investointi. Sars tuskin jää viimeiseksi uhkaavaksi epidemiaksi.

Pauli Leinikki KTL, Infektioepidemiologian osasto