Publisher

National Public Health Institute

Hepatiitti A- tai B-rokotuksin aikaansaatua immuunisuojaa ei yleensä tarvitse tehostaa – mutta mitä tarkoittaa ’yleensä’?

Vakiintuneen ohjeistuksen mukaan pitkäaikaisen immuunisuojan aikaansaamiseen tarvitaan hepatiitti A (HAV) -rokotteen kohdalla kaksi annosta ja hepatiitti B (HBV) -rokotteen kohdalla kolme annosta. Jos käytetään hepatiitti A+B –yhdistelmärokotetta, tarvitaan kolme annosta. Poikkeuksia tähänkin sääntöön on (www.ktl.fi/oppaita/roko). Alunperin kummankin rokotteen kohdalla annettiin ”varmuuden vuoksi” tehosteannoksia. Tällä kohtaa ohjeistus kuitenkin elää, sillä pidentyneiden seuranta-aikojen ja uusien tutkimustulosten myötä käsitykset suojan kestosta kirkastuvat.

Hepatiitti A

Suomen väestö on enimmäkseen vailla luonnolliseen tartuntaan perustuvia HAV-vasta-aineita ja tauti on harvinainen valtaväestössä. Ulkomaanmatka pohjoismaiden tai Länsi-Euroopan ulkopuolelle voi merkitä HAV-tartuntariskiä. Maakohtaiset HAV-rokotussuositukset löytyvät KTL:n verkkosivuilta (www.ktl.fi/oppaita/matkailijan). Vuoden 2005 alusta HAV-rokote on tulossa myös yleiseen rokotusohjelmaan erityisille riskiryhmille annettavaksi.

Kaksi annosta inaktivoituja viruspartikkeleita sisältävää rokotetta antaa suojan käytännössä kaikille terveille henkilöille. Kroonista maksatulehdusta sairastavilla, immuunikatoviruksen infektoimilla ja immuunipuutteisilla henkilöillä vastetta ei anna synny tai sen kesto voi olla huonompi kuin terveillä. Vaikka osalla rokotetuista seerumin vasta-ainepitoisuus seurannassa laskee alle havaitsemiskynnyksen, kaikilla tutkituilla rokotuksen saaneilla on voitu osoittaa immunologinen muisti HAV-antigeeneja vastaan. Tämän osoituksena tehosteannos nostaa vasta-ainetason nopeasti korkealle. Matemaattisen mallituksen mukaan on ennustettu, että vasta-ainepitoisuudetkin voisivat pysyä suojaavalla tasolla jopa 25 vuotta. Vanhinkin tämän ryhmän rokote on kuitenkin ollut markkinoilla vasta vuodesta 1992 lähtien, joten tiukasti ottaen 12 vuotta pitemmästä suojan kestosta ei vielä voi olla suoraa näyttöä. Tosiasiassa seuranta-aika ei kaikissa ikäryhmissä ole vielä 10 vuottakaan. Tuore alan tietäjien konsensusjulkilausuma asettaakin sanansa seuraavasti: ”ei ole olemassa tieteellistä näyttöä hepatiitti A-tehosterokotusten tarpeellisuudesta”. Konsensustyöryhmä suosittelee seurannan jatkamista ja lisätutkimuksia suojan keston selvittämiseksi.

Edellisen johdosta KTL:n suosituksissa sanotaan edelleen konservatiivisesti, että suojan kesto on ainakin 10 vuotta, ennustemallien mukaan 20 vuotta. Henkilökohtaisesti uskoisin ennusteisiin ja jättäisin tehosteet ainakin toistaiseksi antamatta, mutta ymmärrän myös varman päälle pelaavia näkökantoja. Ei tehosteesta haittaakaan tiedetä olevan.

Hepatiitti B

Myös HBV-tartunnat ovat Suomen valtaväestössä harvinaisia ja keskimääräinen tartuntariski terveydenhuollossa ei käytännössä eroa muun väestön riskistä. Yleisessä rokotusohjelmassa HBV-rokotusta suositellaan vain erityisriskiryhmille ja verialtistustilanteissa riskin arvioinnin perusteella. Työsuojelulainsäädäntö velvoittaa työnantajan arvioimaan työssä esiintyvät tartuntariskit ja sekä järjestämään että kustantamaan tällä perusteella annettavat rokotukset.

HBV:n pinta-antigeenia sisältävä rokote on ollut käytössä selkeästi pitempään kuin HAV-rokote ja sen antaman suojan kestosta sanotaan kansainvälisissä konsensuslausunnoissa: ”onnistuneen perusrokotuksen jälkeen ei tehosteita yleensä tarvita”. Tämä ei tee tehosteen tarpeellisuuden arvioinnista yhtään helpompaa, sillä lausunnossa on kaksi ongelmallista sanaa, ”onnistuneen” ja ”yleensä”.

Rokotus ei aina tuota onnistunutta tulosta. Vasta-ainepitoisuus ei nouse osalla terveistäkään ihmisistä (noin 10%) suojaavana pidetylle tasolle (10 mIU/ml) kolmen rokoteannoksen jälkeen, eivätkä kaikki reagoi, vaikka annettaisiin useitakin lisäannoksia. Lisäannoksiin suhtaudutaan suosituksissa usein nihilistisesti, koska vasta niiden avulla saadun suojan kestosta ei ole tietoa. Jos rokotuksen indikaationa on työssä tapahtuva jatkuva tai usein toistuva verialtistus, reagoimattomien kohdalla olisi harkittava siirtoa toisiin työtehtäviin. Käytännön ongelmana tehostetarpeen arvioinnissa on myös se, että rokotusten onnistumista ei yleensä ole varmistettu laboratoriokokein, ja alunperin hyväkin HBsAb-pitoisuus on voinut laskea alle suojaavana pidetyn tason vuosien kuluessa. Varma tieto reagoivuudesta saadaan vain antamalla tehosterokotus ja mittaamalla HBsAb-pitoisuus 6-8 viikon kuluttua otetusta verinäytteestä.

Mitä sitten tarkoittaa ”yleensä” HBV-rokotustehostetarpeen kohdalla? Tarvitaan riskin arviointia: tehostetta on aiheellista harkita vain silloin, kun tartuntariski on erityisen suuri. Esimerkiksi tavallisen matkailijan kohdalla siihen ei ole tarvetta. Verialtistustilanteisiin liittyvästä rokotus- ja tehostustarpeesta on ohjeistus Rokottajan käsikirjassa (www.ktl.fi/oppaita/roko). KTL laatii tämän vuoden aikana yhdessä Työterveyslaitoksen kanssa yleiset suuntaviivat eri työtehtävissä esiintyvän riskin arvioimiseen. Muuten kuin työssä tapahtuvan jatkuvan altistumisen (esimerkiksi HbsAg-kantajan lähikontaktit) katsotaan tehostavan ”luonnollista tietä” jo itsessään rokotuksin aikaansaatua immuniteettia riittävästi, eikä tehosteita siis katsota tarpeellisiksi.

Tapani Hovi KTL, Mikrobiologian osasto

Kirjallisuus:
Rokottajan käsikirja ja käytännön kysymyksiä (toim. H.Nohynek y.) Duodecim ja Kansanterveyslaitos,2003
Matkailijan terveysopas, (toim. H.Nohynek ym.) Duodecim ja Kansantyerveyslaitos, 2004.
Van Damme P, Banatvala J, Fay O ym. Hepatitis A booster vaccination: is there a need? Lancet 2003;363:1065-1071.
European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. Are booster immunisations needed for lifelong hepatitis B immunity? Lancet 2000; 355:561-565.
Banatvala J, Van Damme P. Hepatitis B vaccine – do we need boosters? J Viral Hepatitis 2003:10:1-6.