Publisher

National Public Health Institute

Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma, Dehko 2000–2010 hyväksyttiin kansalliseksi terveysohjelmaksi vuonna 2000. Eräs ohjelman päätavoitteista oli diabeteksen ehkäisy. Tätä tavoitetta ajatellen Diabetesliitto julkaisi viime vuonna tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelman 2003–2010. Ehkäisyohjelman liikkeelle saamiseksi ja sen vaikuttavuuden arvioimiseksi on nyt käynnistynyt Dehkon 2D-hanke (D2D) eli tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelman toimeenpanohanke 2003–2007 Pirkanmaan, Etelä-Pohjanmaan, Keski-Suomen ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiireissä. Myös Pohjois-Savo on liittymässä hankkeeseen.

D2D on kansanterveyden edistämishanke, jota on verrattu Pohjois-Karjala-projektiin. Yhtäläisyyksiä on, mutta myös eroja: D2D on esimerkiksi paljon Pohjois-Karjala-hanketta suurempi. D2D:n vaikutuspiirissä on 134 kuntaa, 90 terveyskeskusta ja lähes 1,3 miljoonaa suomalaista. Pohjois-Karjala-projektin käynnistyessä aikoinaan suomalaisten silloinen poikkeuksellisen suuri sydän- ja verisuonisairastavuus oli kääntymässä laskuun. D2D lähtee liikkeelle täysin erilaisessa tilanteessa, sillä tyypin 2 diabeteksen ennustetaan lisääntyvän Suomessa, kuten kaikkialla maailmassa. Terveydenhuollolle koituu ylipääsemättömiä vaikeuksia, ellei ehkäisytoimiin ryhdytä heti tai jos ehkäisytoimet epäonnistuvat. D2D:lle on selvä yhteiskunnallinen tilaus, ja hanke on tieteellisesti hyvin perusteltu.

Suomalaisen Diabetes Prevention Study (DPS) -tutkimuksen ja muiden tutkimusten mukaan on kiistaton näyttö siitä, että tyypin 2 diabetes on ehkäistävissä tai ainakin sen ilmaantumista voidaan siirtää pienin elintapamuutoksin. Heikentynyt sokerinsieto tai muu glukoosiaineenvaihdunnan häiriö voidaan varmistaa riskitestiseulonnassa löydetyiltä kahden tunnin sokerirasituskokeella, jonka avulla siis voidaan todeta myös oireeton diabetes.

Diabetesliitto tiedusteli vuonna 2002 kaikilta sairaanhoitopiireiltä halukkuutta lähteä mukaan ehkäisyohjelman toimeenpanohankkeeseen. Mukaan pääseminen edellytti sairaanhoitopiiriltä 100 000 euron omarahoitusosuutta vuodessa. Piiri saisi käyttämänsä kunnallisen rahoituksen suuruisen summan valtionavustuksena Kansallisen terveydenhuoltohankkeen määrärahoista. Kustannuksiin osallistuisivat myös Suomen Diabetesliitto ja Kansanterveyslaitos omalla rahoitusosuudellaan.

Mukaan ilmoittautui neljä sairaanhoitopiiriä. Hankkeen rahoitus varmistui maaliskuussa 2003, jonka jälkeen suunnittelu ja käytännön toiminta käynnistyi. Hankkeen käytettävissä olevat määrärahat vuodelle 2003 olivat sairaanhoitopiirien osalta yhteensä 800 000 euroa ja Diabetesliiton osalta 200 000 euroa.

D2D:n organisaatio

Vuosi 2003 oli hankkeen suunnittelu- ja rakennusvuosi. Projektisuunnitelma käytännön toimintaohjeineen valmistui ja julkaistaan painettuna. Päätoimijoiden kesken valmisteltiin sopimus. Hankkeelle koottiin johtoryhmä, valittiin valtakunnallinen seurantaryhmä, valtakunnallinen koordinaattori ja aluekoordinaattoreita, moniammatilliset alueelliset ohjausryhmät ja pienemmät käytännön toiminnasta vastaavat vastuuryhmät. Hankkeessa on toiminut suunnitteluvaiheesta lähtien asiantuntijoista muodostettuja työryhmiä, kuten valtakunnallisen koordinaattorin ohjausryhmä, tiedonhallintaryhmä ja koulutus- sekä interventiotyöryhmä. Sairaanhoitopiireille on myös valittu hankevastaavat ja terveyskeskuksissa ja työterveysasemilla on aloitettu paikallisten vastuuhenkilöiden ja vastuutyöryhmien nimeäminen.

Projektiorganisaatio voi vaikuttaa massiiviselta. Kyseessä on kuitenkin varsin haastava yhteisyritys monien tähän saakka täysin omilla osa-alueillaan toimineiden organisaatioiden kesken. D2D:n ryhmät suunnittelevat kunnolla tämän monivuotisen hankkeen perustan ja myös rakentavat laaja-alaisen toimijaverkoston yhteistyössä kansanterveysjärjestöjen ja muiden tahojen kanssa. Tärkeitä yhteistyökumppaneita ovat Diabetesliiton strateginen kumppani Sydänliitto, Kunnossa Kaiken ikää -projekti ja Apteekkariliitto omilla diabeteksen ehkäisyyn tähtäävillä tai sitä tukevilla ohjelmillaan.

Dehkon 2D-hankkeen tavoitteet

- vähentää tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuutta neljänneksellä sekä vähentää diabetekseen läheisesti liittyvien sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöitä merkittävästi henkilöillä, joilla diabeteksen ja sydän- ja verisuonisairauksien riski on korkea; hankkeen käynnistämät ehkäisytoimet toteutetaan perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon normaalin toiminnan osana

- tunnistaa tyypin 2 diabetes oireettomassa varhaisvaiheessa niiltä henkilöiltä, joilla diabeteksen ja sydän- ja verisuonisairauksien riski on korkea

- kehittää uusia ja tukea jo käytössä olevia tyypin 2 diabeteksen ja sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyn ja varhaisen hoidon toimintamalleja sekä -käytäntöjä perusterveydenhuollossa

- arvioida tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn ja sitä varten kehitettyjen toimintamallien toteutettavuutta, vaikutuksia ja kustannuksia

- lisätä väestön tietoisuutta tyypin 2 diabeteksesta ja sen vaaratekijöistä sekä tukea tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelman väestöstrategian toteutumista.

Selkeät toimintaohjeet

Dehkon 2D-hankkeen tavoitteisiin pääsemiseksi on laadittu toimintaohjeet, jotka ainakin periaatteessa ovat yksinkertaiset. Ne on rakennettu DPS:n opetusten mukaan siten, että henkilö, jolla on suuri vaara sairastua diabetekseen, onnistuisi 1) vähentää painoaan vähintään viisi prosenttia, 2) vähentää rasvan käyttö alle 30 prosenttiin kokonaisenergiasta, 3) vähentää tyydyttyneiden rasvojen määrä alle 10 prosenttiin kokonaisenergiasta, 4) lisätä kuidun käyttöä vähintään 15 grammaksi 1 000:ta kilokaloria kohti ja 5) liikkua vähintään puoli tuntia joka päivä.

Tuttuja ohjeita, mutta yksinkertaisuudessaankin monille vaikeita toteuttaa.

DPS:n tutkimusjoukossa, joka oli tiiviissä seurannassa ja tehokkaassa interventiossa, diabeteksen vaara väheni 58 prosenttia. Väestötasolla jouduttaneen tyytymään parhaimmillaankin puoleen tästä.

Ensimmäinen ja helpoin tehtävä on löytää henkilöt, joiden vaara sairastua diabetekseen on suuri. Näiden henkilöiden seulonnassa käytetään tyypin 2 diabeteksen riskinarviointilomaketta eli riskitestiä, joka tehdään joko omaehtoisesti normaalin vastaanottokäynnin yhteydessä, suunnatuissa terveystarkastuksessa tai apteekissa. Testiä on jo jaettu koko maahan suuria määriä.

Hankealueiden terveyskeskukset ja työterveysasemat saavat D2D:ssä tarvittavat riskitestilomakkeet Diabetesliitosta. Glukoosiaineenvaihdunnan häiriön toteamiseen käytetään kahden tunnin glukoosirasituskoetta.

D2D:ssä interventioon ohjataan alkuvaiheessa kaikki riskitestissä 15 pistettä tai enemmän saaneet. Tampereen terveyskeskuksen 50-vuotiaiden terveystarkastuksissa 15 pistettä tai enemmän saaneista miehistä 40 prosentilla ja naisista 54 prosentilla oli normaali glukoosiaineenvaihdunta. Alle 15 pistettä saaneista miehistä 31,7 prosentilla ja naisista 22,1 prosentilla oli joko lievästi kohonnut paastoglukoosi (impaired fasting glucose, IFG), heikentynyt glukoosinsieto (impaired glucose tolerance, IGT) tai diabetes.

Riskitestissä löydettyjen lisäksi interventioon ohjataan myös muussa yhteydessä tehdyssä glukoosirasituskokeessa löydetyt, joilla on IFG tai IGT, raskausdiabeteksen sairastaneet sekä sepelvaltimotautia tai muuta valtimotautia sairastavat.

Seulonnassa löydetty henkilö, jolla tyypin 2 diabeteksen vaara on suuri, ohjataan interventiota varten terveyskeskuksen tai työterveysaseman terveydenhoitajalle, sairaanhoitajalle, diabeteshoitajalle tai työterveyshoitajalle. Yleensä tarvitaan kaksi käyntiä, jotka jo sinänsä ovat osa interventiota. Käyntien yhteydessä selvitetään muun muassa henkilön riskitekijöitä ja diabeteksen kannalta oleellisia esitietoja sekä mahdollinen glukoosiaineenvaihdunta- ja lipidihäiriö. Samalla selvitetään henkilön elintapa-asioita ja aloitetaan diabeteksen ehkäisyn kannalta tärkeiden tietojen kartoitus ja täydentäminen sekä motivaation rakentaminen. Tämän jälkeen sovitaan yhdessä sopivin interventiomuoto.

Vaikka D2D:n seulonta ja interventio ovat paljolti hoitajien varassa, tarvitaan myös lääkäriä sokeriaineenvaihdunnan luokituksen tarkistamiseen, mahdollisten komplikaatioiden havaitsemiseen, liikkumisreseptin antamiseen ja mahdollisen lääkehoidon aloittamiseen. Tärkeitä, mutta tähän saakka terveydenhuollossa vajaakäytössä olleita tuttuja työvälineitä ovat mittanauha vyötärönympäryksen mittaamiseksi eli viskeraalisen rasvan määrän arvioimiseksi ja kunnollinen vaaka. D2D:hen liittyviä uusia tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn malleja ja työkaluja kehitellään eri sairaanhoitopiireissä. Tulossa on muun muassa muutosvaiheen arviointityökalu.

D2D:ssa käytettäviä interventiomuotoja ovat muun muassa terveydenhuollon omana toimintana järjestettävä ryhmäohjaus painonhallintaryhmineen ja muine ryhmineen, yksilöohjaus sekä erilaiset koulutustilaisuudet.

Terveydenhuolto ei kykene selviytymään näistä interventioista yksin, joten on tärkeää yhdistää toimintaan muiden voimat: ohjata henkilöitä ulkopuolisiin itsehoito-, painonhallinta-, liikunta-, mieliala- ja tupakasta irti -ryhmiin sekä lukuisiin muihin ryhmiin, jotka ovat tähän asti toimineet koordinoimatta.

Projektin onnistumisen kannalta avainasemassa on tietenkin se, onnistutaanko muuttamaan korkean riskin omaavien käyttäytymistä. Interventioiden jälkeinen henkilöiden seuranta jatkuu terveydenhuollossa.

Käytännön toiminta käynnistynyt nopeasti

D2D:n onnistuminen vaatii hankkeeseen mukaan lähtevien hoitopaikkojen henkilökunnan ja muiden toimijoiden koulutusta, ja siihen käytetään hankkeen aikana merkittävä osa rahoituksesta. Etelä-Pohjanmaan ja Keski-Suomen sairaanhoitopiireissä tehtiin syksyllä 2003 koulutustarvekyselyt, joiden tuloksia hyödynnettiin koulutuksen suunnittelussa myös muilla hankealueilla. Kaikissa sairaanhoitopiireissä on järjestetty jo nyt lukuisia tiedotus- ja neuvottelutilaisuuksia, jotka ovat osaltaan palvelleet myös alkuvaiheen koulutustilaisuuksina. Hanke on ollut esillä sairaanhoitopiirien diabetestyöryhmien koulutustilaisuuksissa. Työterveyshuollon koulutusosion suunnittelu on myös alkanut. Toimijoiden varsinainen koulutus käynnistyi sairaanhoitopiireissä vuoden 2004 alussa.

Alueellinen ohjausryhmä tai vastuutyöryhmän jäsenet ja aluekoordinaattorit ovat tehneet kuntakierroksia hankkeesta kiinnostuneiden löytämiseksi. Hanke on otettu vastaan innostuneesti: esimerkiksi Keski-Suomen kaikki terveyskeskukset ovat valmiita osallistumaan. Käynneillä on selvitelty hoitopaikkojen mahdollisuuksia ja mukaan lähdön resursseja sekä arvioitu ravitsemusneuvonta-, liikunta- ja elintapaohjauksen nykytilaa ja niihin tarvittavia voimavaroja. Näiden arvioiden perusteella on tehty suunnitelmia tukitoimista.

Yhteistyö järjestöjen ja muiden ravitsemusneuvonta- ja liikuntapalveluja tarjoavien toimijoiden kanssa on käynnistynyt. Tampereen terveyskeskuksessa Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä aloitettiin pilottihankkeena tyypin 2 diabeteksen järjestelmällinen seulonta aikuisten terveystarkastusyksikössä jo vuoden 2003 alussa. Kaikille kyseisenä vuonna 40, 50 ja 70 vuotta täyttäneille yhteensä 6 500 henkilölle lähetettiin kutsu terveystarkastukseen, jossa heidän diabetesriskinsä arvioitiin riskitestillä. Henkilöt, joilla tyypin 2 diabeteksen riski oli korkea, ohjattiin interventioon. Kaupunkiin perustettiin useita koulutettujen ohjaajien johtamia painonhallintaryhmiä. Tampereen pilottihanke (Riskitestiseulonnan osuvuuden arviointi aikuisten ikäluokittaisissa terveystarkastuksissa = RUOTU) arvioidaan terveystarkastusten loputtua helmikuussa 2004 ja saadut kokemukset palvelevat myös D2D-hanketta.

Hoitopaikkojen kannattaa osallistua

D2D:n kustannukset ovat viidessä vuodessa yli kuusi miljoonaa euroa. Jos tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuutta voidaan vähentää neljänneksellä ja siihen liittyvien sydän- ja verisuonisairauksien vallitsevuutta merkittävästi, niin tietyn siirtymäajan jälkeen vuosittaiset säästöt olisivat professori Tero Kankaan esittämän arvion mukaan varovaisestikin arvioituna useita kymmeniä miljoonia euroja vuodessa.

D2D kehittää uusia työvälineitä ja mahdollisuuksia tyypin 2 diabeteksen tunnistamiseksi terveyskeskuksissa ja työterveyshuollossa. Hankkeen toteuttamiseen tarvittavat voimavarat ovat jo olemassa, merkittäviä uusia ei tähän hankkeeseen voida saada. Pikemminkin voimavaroja on vain suunnattava uudelleen, aikaisempaa tavoitteellisempaan toimintaan. Mukaan lähtevät terveyskeskukset ja työterveysasemat saavat koulutusta, asiantuntijapalveluita, lisää ammattitaitoa ja laatua.

Lääkärit ja hoitajat tapaavat päivittäin lukuisia ihmisiä, jotka eivät tiedä heillä olevan diabeteksen esiaste. Seulonnan ja ehkäisyn keinot ovat olemassa, toimijoiden verkosto on valmiina. Diabeteksen ehkäisy kannattaa aloittaa heti. Kuten aikoinaan sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyssä, Suomi on jälleen etulinjassa, nyt torjumassa tyypin 2 diabetesta. Diabeteksen ehkäisystä voidaan tehdä seuraava suomalainen menestystarina.

Timo Saaristo Diabeteskeskus, Dehkon 2D-hanke timo.saaristo@diabetes.fi

Kirjallisuus:

Suomen Diabetesliitto ry. 2003. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma 2003–2010.

Reunanen A. Diabeteksen esiintyvyys Suomessa. Diabetes ja Lääkäri-lehti 2002;(2): 6-7.

Kangas T. Diabeetikkojen terveyspalvelut ja niiden kustannukset. Helsinki: Kela, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 67, 2002;90:112-114.

Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by chances in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343-50.

Diabetes prevention program research group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393-403.

Lindström J, Tuomilehto J. The Diabetes Risk Score. A practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes care 2003; 26: 725–31.

Lindström J, Tuomilehto J. Tyypin 2 diabeteksen sairastumisriskin arviointilomake. Mihin riskitestilomake perustuu? Diabetes ja lääkäri 2002;(1):16-19.

Suomen Diabetesliitto ry 2004. Suunnitelma tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelman toteuttamiseksi. Projektisuunnitelma 2003–2007.