Publisher

National Public Health Institute

Aterianjälkeinen kohonnut veren glukoosi – itsenäinen sydän- ja verisuonitautien kuolleisuuden vaaratekijä

Aikaisemmin 1970-luvulla tehdyissä tutkimuksissa ei saatu selvää näyttöä siitä, että veren glukoosipitoisuus olisi väestössä itsenäinen kuolleisuuden tai sydän- ja verisuonitautien vaaratekijä. Tällöin tehdyt tutkimukset pohjautuivat suureksi osaksi paastoglukoosimittauksiin sekä satunnaisesti otettuihin glukoosiarvoihin. Uudemmat tutkimustulokset ovat kuitenkin osoittaneet, että kohonnut veren glukoosi on itsenäinen vaaratekijä. Merkittävin tutkimus on ollut Kansanterveyslaitokselta johdettu kansainvälinen DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis of Diagnostic Criteria in Europa) -tutkimus.

DECODE-tutkimuksen päämääränä on ollut selvittää eri glukoositasojen merkitystä diabeteksen diagnostiikassa ja tutkittujen henkilöiden ennusteessa. DECODE

-tutkimus on meta-analyysi eurooppalaisista väestöpohjaisista epidemiologisista tutkimuksista, joissa on sovellettu standardoitua kahden tunnin glukoosirasitusta WHO:n vuonna 1985 antamien ohjeiden mukaisesti. DECODE-tutkimukseen kutsuttiin mukaan kaikki sellaiset tutkimushankkeet, joissa arveltiin olevan tarvittavat mittaukset. Valtaosa mukaan kutsutuista tutkijoista suostui tähän hankkeeseen, jossa tutkimusdatat kerättiin Kansanterveyslaitokselle Helsinkiin. Tutkimusaineisto sisältää lähes 50 000 aikuista. Kuolleisuusseuranta on toteutettu lähes 30 000 henkilölle, pisimmillään yli 20 vuotta. Tutkittavat väestöt kattavat hyvin lähes koko Euroopan, joten tutkimustulokset ovat suoraan sovellettavissa eurooppalaiseen väestöön.

Kuolleisuus lisääntyi henkilöillä, joilla oli heikentynyt glukoosinsieto (kahden tunnin arvo 7,8–11 mmol/l) tai enemmän henkilöillä, joilla oli diabeettinen kahden tunnin glukoosiarvo (yli 11 mmol/l). Myös henkilöillä, joilla todettiin paastoglukoosin perusteella diabetes (yli 7 mmol/l), kuolleisuus pääosin määräytyi sen mukaan, miten korkea kahden tunnin glukoosipitoisuus oli. Kahden tunnin glukoosipitoisuus osoittautui itsenäiseksi kuolleisuutta ennustavaksi tekijäksi, kun analyyseissä oli vakioitu ikä, tutkimusväestö, sukupuoli, seerumin kolesteroli, painoindeksi, verenpaine ja tupakointi. Henkilöillä, joilla todettiin oireeton diabetes kahden tunnin glukoosipitoisuuden perusteella (yli 11 mmol/l) sydän- ja verisuonitautikuolleisuus oli lisääntynyt 55 prosenttia verrattuna henkilöihin, joilla oli normaali kahden tunnin glukoosipitoisuus (alle 7,8 mmol/l). Sepelvaltimotautikuolleisuus oli lisääntynyt 64 prosenttia, aivohalvauskuolleisuus 74 prosenttia ja kokonaiskuolleisuus 92 prosenttia.

Diabeteksen ja glukoositasapainohäiriöiden diagnoosit

Viime vuosina on käyty runsaasti keskustelua veren glukoosipitoisuuden raja-arvoista diabeteksen ja muiden glukoositasapainon häiriöiden toteamiseksi. Keskustelu sai virikettä kun 1997 Amerikan Diabetesyhdistys (ADA) antoi uudet suositukset diabeteksen luokittelusta ja diagnostisista raja-arvoista. Nämä uudet raja-arvot eivät sinänsä ole nostattaneet kovinkaan paljon kritiikkiä, mutta ADA samalla totesi, että diabeteksen diagnostiikassa tulisi ensisijalle asettaa paastoveren glukoosi, ja että kahden tunnin glukoosirasitusta ei välttämättä tarvittaisi lainkaan. ADAn suositusten jälkeen monien tutkimushankkeiden tuloksia on analysoitu tarkemmin uudelleen. Erityisen merkittävässä roolissa on ollut DECODE-tutkimus, jonka tulokset vakuuttivat WHO:n asiantuntijatyöryhmän, joka ADAsta poiketen vuonna 1999 päätyi suosittelemaan glukoosirasituksen jälkeistä kahden tunnin arvoa pääasiallisena diabeteksen diagnoosimetodina.

DECODE-tutkimuksen pääanalyysissä oli pelkästään paastoglukoosin perusteella diabeetikkojen lukumäärä oli 1 143 (3,9 %) ja pelkästään kahden tunnin glukoosia käyttäen 1 011 henkilöä (3,5 %). Näin ollen diabeetikkojen prevalenssi on suunnilleen sama käytettiinpä kumpaa tahansa glukoosiarvoa. Huomionarvoista on kuitenkin se, että vain 489 henkilöä oli sellaisia, joilla samanaikaisesti oli kohonnut paastoglukoosi että kahden tunnin glukoosiarvo. Näin ollen valtaosa henkilöistä, joilla on diabetes kahden tunnin glukoosin perusteella, jäisi kokonaan diagnosoimatta, mikäli käytettäisiin ainoastaan paastoglukoosia diagnostisena testinä. Merkittävää on myöskin se, että kaikkein yleisin glukoositasapainon häiriö on heikentynyt glukoosinsieto (kahden tunnin plasman glukoosi välillä 7,8–11 mmol/l). Tällaisia henkilöitä koko tutkimusjoukosta oli 13 prosenttia. Valtaosalla heistä oli täysin normaali paastoglukoosin arvo (alle 6,1 mmol/l).

Diabeteksen ehkäisytutkimukset, jotka ovat viime vuosina osoittaneet vakuuttavasti tyypin 2 diabeteksen olevan ehkäistävissä joko elintapaohjauksella tai lääkehoidolla, ovat kaikki kohdistuneet henkilöihin, joilla on heikentynyt glukoosinsieto glukoosirasituksessa. Kaikissa näissä tutkimuksissa kahden tunnin glukoosirasituksen jälkeinen arvo on alentunut merkittävästi, omassa suomalaisessa tutkimuksessamme noin 0,8 mmol/l eli noin 10 prosenttia. Paastoglukoosin arvo muuttui vain hyvin vähän.

Aterianjälkeisen glukoosin merkitys hoidon kannalta

Diabeteksen hoidon eräs keskeisimpiä asioita on ehkäistä myöhäiskomplikaatioiden synty, erityisesti sydän- ja verisuonitautien ehkäisy. Tätä korostaa myös suomalainen diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma (DEHKO). Aterian jälkeen veren glukoosipitoisuus on korkeimmillaan, joten on loogista ajatella, että nuo erittäin korkeat glukoosipitoisuudet ovat tärkeitä kudosvaurioiden kehittymisen kannalta. Tästä on olemassa varsin vakuuttavaa tutkimusnäyttöä. Sekä koe-eläinmalleissa että koehenkilöillä on voitu osoittaa, että jo hyvin lyhytaikainenkin äkillinen hyperglykemia käynnistää monia patologisia prosesseja.

Diabeteksen hoito on myös viime aikoina kehittynyt niin, että meillä on nyt keinoja aterianjälkeisen glukoosin kontrollointiin. Ravintokuitu, erityisesti niin sanottu liukoinen kuitu sekä kuituvalmisteet kuten guarkumi ovat hyödyllisiä tässä suhteessa. Nykyään puhutaan myös hitaista ja nopeista hiilihydraateista tai glykeemisestä indeksistä, joilla tarkoitetaan sitä, miten nopeasti ja miten korkealle hiilihydraattien syömisen jälkeen veren glukoosipitoisuus nousee. Suurelta osin tässä on kyse kuidun määrästä ja laadusta.

Mitä tulisi arvioida uudelleen?

Aikaisemmin on keskitytty suurelta osin tarkastelemaan kroonista hyperglykemiaa veren paastoglukoosiarvojen perusteella. Näyttää kuitenkin siltä, että aterian jälkeinen (tai glukoosirasituksen jälkeinen) glukoosiarvo on ennusteen kannalta paljon tärkeämpi kuin paastoglukoosiarvo. Mitä korkeampi veren glukoosipitoisuus on, sitä enemmän kudosvaurioita ja muita terveyden kannalta epäedullisia vaikutuksia siitä voi seurata. Hyperglykemian epäedulliset vaikutukset elimistöön ovat hyvin moninaisia.

Myös diabeteksen etiologian kannalta korkea aterianjälkeinen glukoosiarvo on looginen häiriötila taudin alkuvaiheessa. Normaalihenkilöillä ateria saa aikaan ensimmäisen vaiheen insuliininerityksen muutamien minuuttien kuluessa siitä, kun veren glukoosi alkaa kohota aterian jälkeen. Henkilöillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto tämä ensimmäisen vaiheen insuliinin eritys on heikentynyt ja hidastunut. Diabeetikoilla ensimmäisen vaiheen insuliinin tuotanto vähitellen loppuu kokonaan taudin alkuvaiheessa. Tästä seuraa se, että maksan glykogenolyysi ja glukoneogeneesi eivät aterian jälkeen esty normaalilla tavalla ja myöskin glukoosin otto lihassoluihin jää vajavaiseksi. Näistä seikoista johtuen yhdessä aterianjälkeiset glukoosiarvot saattavat nousta hyvinkin korkealle.

Diabeteksen ja lievempiasteisten glukoositasapainon häiriöiden toteamisessa tarvitaan kahden tunnin glukoosirasitusta tai aterianjälkeisen glukoosin määrittämistä. Näin voidaan todeta nämä häiriöt varhain, jolloin niiden korjaaminen vielä saattaa olla mahdollista. Paastoverenglukoosi ei sovellu seulontatestiksi, mutta valitettavan usein sitä käytetään. Valtaosa varhaisista glukoosihäiriöistä jää toteamatta paastoverenglukoosin mittauksissa. Koska kohonnut kahden tunnin glukoosipitoisuus on itsenäinen sydän- ja verisuonitautien sekä kokonaiskuolleisuuden vaaratekijä, siihen tulisi kiinnittää entistä suurempaa huomiota. Niiltä henkilöiltä, jotka kuuluvat diabeteksen suhteen korkean diabetesriskin ryhmiin tulisi aterianjälkeinen tai glukoosirasituksen jälkeinen glukoosipitoisuus mitata ja tarvittaessa sitä tulisi seurata ja hoitaa sydän- ja verisuonitautien ehkäisemiseksi. Korkean riskin ryhmiä ovat erityisesti aikuistyypin diabeetikkojen sukulaiset, verenpainepotilaat, raskaudenajan diabeetikot sekä ylipainoiset henkilöt. Meillä on olemassa tietoa lääkkeettömästä hoidosta sekä lääkkeitä, joiden avulla voidaan tehokkaasti estää liiallisia aterianjälkeisiä glukoosihuippuja. Oikea tapa diagnosoida veren glukoosipitoisuuden häiriöt ajoissa ja hoitaa niitä mahdollisimman tehokkaasti kulkevat käsi kädessä. Näihin tulisi kiinnittää erityisesti huomiota kun aikuistyypin diabeteksen hoitoa ja siihen liittyvien komplikaatioiden ehkäisyä pyritään tehostamaan.

Jaakko Tuomilehto Helsingin yliopisto, Kansanterveystieteen laitos ja KTL, Epidemiologian ja terveyden edistämisen osasto

Kirjallisuusluettelo saatavissa kirjoittajalta.