Publisher

National Public Health Institute
Original page

(torjunta), diagnosis, incidence, infections, instructions, legionella, legionellosis, pipeline network, prophylaxis, symptoms

Julkaistu 24.9.2007

Legionellat ovat bakteereja, joita esiintyy pieniä määriä luonnonvesissä ja kosteassa maaperässä. Vesijärjestelmissä legionellat voivat lisääntyä ja vapautua aerosolien mukana hengitysilmaan. Legionellainfektioiden lähteitä ovat olleet mm. lämmin käyttövesi, kylmä talousvesi sekä erilaiset aerosoleja muodostavat laitteet kuten jäähdytystornit suihkulähteet ja porealtaat.

Ihminen saa tartunnan hengittäessään legionelloja sisältävää aerosolia. Itämisaika tartunnasta ensioireisiin on yleensä 2–10 vuorokautta. Alentunut vastustuskyky, perussairaudet, korkea ikä ja tupakointi lisäävät sairastumisen ja vakavan taudin riskiä. Tartunta voi vaihdella oireettomasta infektiosta vaikeaan keuhkokuumeeseen (1). Legionelloosiksi kutsutun keuhkokuumeen taudinkuva on monimuotoinen: kuivan yskän, kuumeen, pääsäryn, lihaskipujen ja hengenahdistuksen lisäksi siihen voi kuulua myös suolisto- ja keskushermosto-oireita. Legionelloosiin liittyy jopa 15–20 % kuolleisuus asianmukaisesta hoidosta huolimatta.

Ei vain matkailijan tauti

Viime aikoina on uutisoitu ahkerasti matkailuun liittyvistä legionelloositapauksista. Vuodenvaihteessa kolme suomalaista ja kolme muuta pohjoismaalaista sai legionellatartunnan lomakohteessa Phuketissa Thaimaassa. Kesä-heinäkuussa kaksi suomalaista ja kolme brittiläistä matkailijaa sairastui legionelloosiin oleskeltuaan samassa hotellissa Sunny Beachillä Bulgariassa. Niin maallikolle kun lääkärillekin jää usein mielikuvan legionelloosista lähinnä eksoottisena matkailuun liittyvänä tautina.

Kuitenkin vain noin 20 % kaikista Suomessa todetuista legionellooseista liittyy matkailuun. Valtaosa tartunnoista on ilmeisesti peräisin koti- ja työympäristöstä. Tartunnan voi saada esimerkiksi suihkusta kotona tai teollisista vesijärjestelmistä työpaikalla. Suomessa jopa 30 %:ssa tutkituista suurten kerrostalojen lämminvesijärjestelmistä on kasvanut legionelloja. Myös puolessa tutkituista suomalaisista jäähdytysvesijärjestelmistä on ollut legionellabakteereja. Legionelloosi voi olla myös sairaalainfektio, sillä erityisesti sairaalapotilaat ovat perustautiensa vuoksi alttiita saamaan taudin.

Legionellaa ei vielä osata epäillä

Legionelloosi kuuluu meillä ilmoitettaviin tartuntatauteihin. Tartuntatautirekisteriin ilmoitetaan vuosittain noin 20 legionelloositapausta. Tapauksia saattaa todellisuudessa olla moninkertaisesti enemmän. Viime vuonna legionelloosin ilmaantuvuus oli Euroopassa keskimäärin 11 tapausta miljoonaa asukasta kohti. Vastaavat luvut olivat Espanjassa 30, Tanskassa 23, Ruotsissa 12, mutta Suomessa alle 4. Suomen ja muiden Pohjoismaiden raportoitujen tapausten määrän ero kuvastaa todennäköisemmin diagnostiikan kuin taudin yleisyyttä. Espanjalaisessa seurantatutkimuksessa legionellojen on arvioitu aiheuttavan 2–14 % vakavista keuhkokuumeista avohoidossa (2).

Legionellainfektiot voidaan osoittaa virtsan antigeenitestillä, seerumin vasta-ainemittauksella sekä yskös- ja huuhtelunäytteiden viljely-, värjäys- ja PCR-menetelmillä. Käyttökelpoisimmaksi on osoittautunut virtsan legionella-antigeenin osoitus. Tämä nykyisin yleisesti saatava testi on viljelyä huomattavasti nopeampi menetelmä, positiivinen usein jo taudin alkuvaiheessa ja vielä useita päiviä antibioottihoidon jälkeen. Valitettavasti käytännön kliinisessä työssä legionelladiagnostiikaa tehdään harvoin. Keuhkokuumepotilaat saavat tavallisesti empiirisen antibioottihoidon ilman, että lääkärin tarvitsee pohtia taudinaiheuttajaa ja mikäli niin tekeekin, legionelloosi ei välttämättä tule mieleen.

Oikea diagnoosi ohjaa antibiootin valintaa

Varhaisella diagnostiikalla on merkitystä potilaan hoidon ja ennusteen kannalta. Tartuntatautirekisteriin ilmoitetuista legionelloositapauksista diagnoosi on usein selvinnyt vasta potilaan joutuessa tehohoitoon keuhkokuumeen pahentumisen vuoksi. Nämä potilaat olisivat voineet hyötyä, jos diagnoosiin olisi päästy aiemmin.

Keuhkokuumeen hoidosta ei ole tehty toistaiseksi käypä hoito -suositusta, mutta esim. Lääkärin käsikirjassa on ohjeita sekä kotona että sairaalassa saadun keuhkokuumeen mikrobilääkehoidosta.

Keuhkokuumeen hoidossa ensisijaisesti käytettävät penisilliinit ja kefalosporiinit eivät tehoa legionelloosiin. Legionelloosin tehoavat makrolidit ja fluorokinolonit ovat toissijaisia vaihtoehtoja. Niitä suositellaan käytettäväksi avohoidossa, jos anamneesissa on edeltävä antibioottihoito, matkustamista tai vaikea perussairaus. Makrolidien ongelmana on pneumokokkien lisääntyvä makrolidiresistenssi ja fluorokinolonien ongelma niiden laajakirjoisuus. Sairaalassa vaikeiden keuhkokuumeiden hoidossa käytetään usein kefalosporiinin ja fluorokinolonin yhdistelmää. Avohoidossa potilaan vointia on syytä seurata antibioottikuurin aloittamisen jälkeen, ja voinnin huonontuessa hänet on lähettävä arvioon erikoissairaanhoitoon. Sairaalassa legionelladiagnostiikan tekeminen osastolle joutuvasta tai sairaalahoidon aikana keuhkokuumeeseen sairastuneesta potilaasta on ensiarvoisen tärkeää.

Euroopassa laajoja epidemioita

Vesinäytteessä kasvaa viisi legionellapesäkettä.

Varhainen diagnostiikka ja raportointi ovat avainasemassa epidemioiden ehkäisemisessä ja torjunnassa. Kansanterveyslaitos kerää systemaattisesti tartuntatautirekisteriin ilmoitetuista legionelloositapauksista altistustietoja, jotta tartuntalähde pystyttäisiin tunnistamaan nopeasti mahdollisen joukkosairastumisen varalta.

Laajoja legionelloosiepidemioita on raportoitu Euroopassa lähes vuosittain. Vuonna 2004 Ranskan Pas-de-Calais'ssa todettiin laajalla alueella epidemia, jossa 86 taajaman asukasta sairastui vaikeaan keuhkokuumeeseen ja heistä peräti 21 menehtyi. Tartuntalähteeksi osoittautui petrokemiatehtaan jäähdytystorni, josta legionellat levisivät yli kuuden kilometrin säteellä taajaman yli. Vuonna 2005 Norjan Sarpsborgin kaupungissa teollisuuden ilman puhdistuslaitteisto aiheutti 56 asukkaan sairastumisen legionelloosiin ja heistä 10 menehtyi. Viime vuonna Amsterdamin keskustassa sijaitsevan postitalon jäähdytystorni aiheutti legionelloosiepidemian, jossa 27 sairastui ja yksi menehtyi. Toistaiseksi Suomessa on ollut yksi legionellojen aiheuttama joukkosairastuminen vuonna 1995, jolloin 4 ihmistä sai sairaalassa legionellatartunnan.

Kansainväliset ja kotimaiset torjuntaohjeet

Legionelloihin liittyen on nyt valmistunut uusi WHO:n ohjeisto (3). Ohjeisto on kattava kirjallisuusselvitys legionellooseista ja legionelloihin liittyvistä ympäristötekijöistä, jossa esitellään myös eri maissa käytössä olevia suositeltuja tai lakisääteisiä enimmäispitoisuustasoja vesijärjestelmien legionelloille. Tällaista tarkempaa ohjeistoa ei Suomessa toistaiseksi ole mikä vaikeuttaa erityisesti sairaaloiden ja muiden julkisten rakennusten vesijärjestelmien legionellatorjuntaa.

Kiinteistöissä yleisimmissä vesijärjestelmissä voidaan oikeilla lämpötiloilla estää legionellojen kasvua. Suomen rakentamismääräyskokoelmassa, joka säätelee vesi- ja viemärilaitteistojen uudisrakentamista, on tullut uutena määräyksenä voimaan 1.7.2007 korkeamman veden lämpötilan määräys (4). Nyt uusissa taloissa lämminvesilaitteisto on suunniteltava ja asennettava siten, että veden lämpötila siinä on vähintään 55 °C. Lisäksi suositellaan, että kylmävesijohdot on suunniteltava ja asennettava siten, että vesi säilyy alle 20 °C:n. Näitä lämpötiloja noudatettaessa voidaan uusien kiinteistöjen legionellakontaminaatiota ehkäistä aikaisempaa huomattavasti paremmin.

Sosiaali- ja terveysministeriön Asumisterveysohjeessa pidetään lämpimän käyttöveden 55 °C:n lämpötilaa vähimmäisvaatimuksena myös nykyisten rakennusten vesilaitteistoja korjattaessa ja uusittaessa (5). Vanhoissa rakennuksissa lämpimän käyttöveden 50 °C on toimenpideraja, minkä alittuessa on ryhdyttävä korjaustoimiin alhaisen lämpötilan aiheuttaman mahdollisen terveysriskin poistamiseksi. Asumisterveysohjetta sovelletaan asuntojen, hoito-, huolto- ja oppilaitosten rakennusten terveydellisten olojen valvontaan ja arviointiin kuntien terveydensuojeluviranomaisten toimesta. Ympäristöministeriön määräyskokoelman ja STM:n ohjeen mukaisia lämpötiloja pitäisikin ylläpitää kaikissa kiinteistössä, mukaan lukien myös sairaalat.

Diagnostiikkaa on tehostettava

Legionelloosia pidetään Suomessa edelleen harvinaisena tautina, joka esiintyy riskiryhmissä lähinnä vakavia perussairauksia potevilla henkilöillä ja matkailijoilla. Kuitenkin ympäristöstämme löytyy runsaasti legionellaa. Mikäli diagnostiikkaa ei tehdä johdonmukaisesti ainakin sairaalaan joutuvista keuhkokuumepotilaista, merkittävä osa legionelloosiin sairastuneista jää todennäköisesti edelleen toteamatta tai potilaiden täsmälääkitys viivästyy, eikä tähän kenties kansanterveydellisesti merkittävään ongelmaan päästä tehokkaasti puuttumaan. Jokaisen yksittäisen avohoidon keuhkokuumepotilaan kohdalla kannattaa harkita virtsan legionella-antigeenitestin tekemistä herkästi, sillä legionelloosi on Suomessa edelleen alidiagnosoitu. Varhainen oikea diagnoosi ja asianmukainen hoito voi olla hengenpelastava legionelloosipotilaan kohdalla.

Tran Minh Nhu Nguyen, epidemiologi
Marjut Asikainen, tartuntatautilääkäri
KTL, Infektioepidemiologian ja -torjunnan osasto
Jaana Kusnetsov, tutkija KTL,
Ympäristömikrobiologian laboratorio

Kirjallisuutta:
1. Kanerva M, ym. Legionelloosin seuranta ja torjunta tehostuvat. Suomen Lääkärilehti 2003;58:4915–9.
2. Ruiz M, ym. Severe community-acquired pneumonia: risk factors and follow-up epidemiology. AM J Respir Crit Care Med 1999;60:923-9.
3. Legionella and the prevention of legionellosis. WHO 2007. http://www.who.int/water_sanitation_health/emerging/legionella/en/index.html.
4. D1 Suomen rakentamismääräyskokoelma. Kiinteistöjen vesi- ja viemärilaitteistot. Ympäristöministeriön määräykset ja ohjeet 2007.
http://www.ymparisto.fi/download.asp?contentid=62268&lan=fi (PDF-tiedosto).
5. Asumisterveysohje. Asuntojen ja muiden oleskelutilojen fysikaaliset, kemialliset ja mikrobiologiset tekijät. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2003:1.
http://www.stm.fi/Resource.phx/publishing/store/2003/05/pr1063357766490/passthru.pdf (PDF-tiedosto).