Publisher

National Public Health Institute
Original page

community-acquired infections, diagnosis, methicillin resistance, monitoring, non-institutional care, prophylaxis, staphylococcus aureus

Julkaistu 10.3.2006

Tartuntojen torjunta

Avohoidon MRSA: lisää haasteita torjuntatyöhön

Staphylococcus aureus on tavallinen pehmytkudosinfektioiden aiheuttajamikrobi, jota saattaa olla nenän limakalvolla tai iholla lähes 20 prosentilla terveistä henkilöistä. Viime vuosikymmenien aikana metisilliiniresistenttien S. aureus -bakteerien (MRSA) aiheuttamat infektiot ovat yleistyneet sairaalapotilailla. Vuosituhannen vaihteen jälkeen on raportoitu yhä useammin avohoidossa alkunsa saaneita MRSA-ihoinfektioita eri maista.

Osa avohoidon MRSA-infektioista on ollut vakavia, jopa kuolemaan johtavia. Näitä infektioita on esiintynyt kaikissa ikäryhmissä ja henkilöillä, joilla ei ole ollut edeltäviä sairaalahoitoja tai muita tunnettuja MRSA:lle altistavia tekijöitä.

Mitä ovat avohoidon MRSA-infektiot?

Avohoidon MRSA-infektiot voidaan erottaa hoitoon liittyvistä MRSA-infektioista seuraavien seikkojen perusteella:

1. MRSA todetaan avohoidossa tai potilaan MRSA-viljely on positiivinen 48 tunnin kuluessa sairaalaan sisäänotosta.
2. Potilaalla ei ole aiemmin todettu MRSA-infektiota tai oireetonta MRSA-kantajuutta.
3. Potilas ei ole ollut edeltävän vuoden aikana sairaala- tai pitkäaikaislaitoshoidossa, hän ei käy dialyysihoidossa, hänelle ei ole tehty kirurgista toimenpidettä eikä hänellä ole pysyvää verisuonikatetria tai muuta ihonalaista vierasesinettä.

Millaisia infektioita MRSA voi aiheuttaa avohoidossa?

MRSA voi aiheuttaa monenlaisia ihoinfektioita. Näitä ovat pehmytkudosinfektiot (selluliitti), märkärupi (impetigo), erityyppiset märkänäpyt (follikuliitti, furunkuloosi, karbunkkeli), paiseet (absessi) ja infektoituneet haavaumat. Suurin osa ihoinfektioista on lieviä ja voidaan hoitaa ilman mikrobilääkkeitä. Muut infektiot kuten vaikeat yleisinfektiot ja luu- tai nivelinfektiot ovat harvinaisempia. Osa potilaista tarvitsee sairaalahoitoa mm. infektiopesäkkeen puhdistamiseksi tai suonensisäisen mikrobilääkityksen vuoksi.

Miten MRSA voidaan todeta avohoidossa?

Iholeesioiden viljeleminen on erityisen hyödyllistä uusiutuvissa ja pitkittyneissä ihoinfektioissa, tapauksissa, joissa mikrobilääke ei tehoa, ja infektioissa, jotka ovat poikkeuksellisen vaikeita tai laajoja. Kun mikrobilääkehoito katsotaan tarpeelliseksi, viljely on hyvä ottaa, sillä herkkyysmäärityksestä on apua asianmukaista mikrobilääkettä valittaessa. MRSA voidaan diagnostisoida tavanomaisessa bakteeriviljelyssä (Pu-BaktVi1, Pu-BaktVi2), mutta myös erityisen MRSA-viljelyn (MRSAVi) avulla. Epäiltäessä MRSA:ta infektion aiheuttajaksi, voi siitä laittaa maininnan laboratoriolähetteeseen. Infektio-oireiden puuttuessa pelkän MRSA-kantajuuden toteamiseksi otetut viljelyt eivät avohoidossa yleensä ole tarpeen. Tutkimukset tulevat kysymykseen vain poikkeustilanteissa ja niiden otosta tulisi konsultoida sairaanhoitopiirin infektiolääkäriä.

Miten MRSA-infektiot hoidetaan avohoidossa?

Ensilinjan hoito pehmytkudosinfektioissa on inkiisio, dreneeraus ja paikallishoito ennemmin kuin mikrobilääkehoito. Ei-asianmukainen mikrobilääkkeiden käyttö voi jopa altistaa MRSA-infektioille. Mikäli tarvitaan mikrobilääkettä, se valitaan herkkyysmäärityksen perusteella. Kahden mikrobilääkkeen yhdistelmä saattaa joskus olla tarpeen. Osalla avohoidon MRSA-kannoista saattaa esiintyä hoidon aikana indusoituvaa klindamysiiniresistenssiä.

Erityisesti vaikeiden MRSA-infektioiden hoidossa on syytä konsultoida sairaanhoitopiirin infektiolääkäriä. Paikallisen mupirosiinivoiteen rooli kantajuuden hoidossa erityisesti avohoidossa on epäselvä. Toisaalta laajamittaisen mupirosiinin käytön on raportoitu johtaneen mupirosiiniresistenssin yleistymiseen.

Miten MRSA leviämistä avohoidossa voidaan ehkäistä?

MRSA-ihoinfektioiden katsotaan leviävän läheisen ihokosketuksen välityksellä henkilöstä toiseen. Leviäminen voi tapahtua myös epäsuorasti koskettelemalla esineitä (haavaeritteet, pyyhkeet, vaatteet, urheiluvälineet), jotka ovat tahriutuneet MRSA:n aiheuttaman ihoinfektion eritteillä.

Muissa maissa tehdyissä tutkimuksissa MRSA-infektioiden riskitekijöiksi on osoitettu kontakti terveydenhuoltoon tai vankilaan, huumeidenkäyttö, ammatit tai vapaanajanviettoharrastukset, joissa on toistuva läheinen ihokosketus, esimerkiksi paini, lähikontakti henkilöön, jolla on MRSA, mikrobilääkehoito, vaikea perustauti, korkea ikä ja puolustuskykyä alentava lääkitys. Avohoidon MRSA:n aiheuttamia paikallisia epidemioita on maailmalla todettu mm. päivähoidossa olevilla lapsilla, kodittomilla nuorilla, kontaktiurheilulajeissa ja vankiloissa.

Valtakunnalliset MRSA-torjuntaohjeet vuodelta 2004 ovat tarkoitettu akuuttisairaala- ja pitkäaikaishoitolaitosten avuksi MRSA:n torjuntaa suunniteltaessa, eivätkä ne ole sovellettavissa avohoitoon. Torjuttaessa MRSA:ta avohoidossa on kaikkien hyvä pitää mielessä tavanomaiset hyvät hygieniakäytännöt, joita on syytä noudattaa, oli henkilöllä todettu MRSA tai ei (taulukko 1).

Avohoidon MRSA-kantojen mikrobiologiaa

Avohoidon MRSA-kannat ovat lääkeherkkyydeltään ja perimältään erilaisia kuin tyypilliset sairaalassa todetut MRSA-kannat. Yleensä avohoidon MRSA-kannat eivät ole moniresistenttejä vaan ne ovat vastustuskykyisiä ainoastaan beetalaktaamiantibiooteille. Ne kantavat perimässään tiettyjä stafylokokkikasetti kromosomi-mec (SCCmec) komplekseja IV tai V.

S. aureus -kantojen sukulaisuussuhteita ja evoluutiota tutkitaan pulssikenttäelektroforeesilla (PFGE) ja sekvensoimalla niiden seitsemää ylläpitogeeniä (MLST-tyypitys). Näiden testien perusteella kannat myös nimetään KTL:n sairaalabakteerilaboratoriossa. Avohoidon MRSA-kannat kuuluvat usein muutamiin tunnistettuihin PFGE-tyyppeihin ja tiettyihin MLST-kantaklooneihin (ST:1, 8, 30, 59, 80).

Tunnetuin avohoidon MRSA-kantoihin yhdistetty virulenssitekijä on Panton-Valentine-Leukosidiini (PVL). Se on sytotoksiini, joka assosioituu useimmiten märkiviin ihoinfektioihin ja paisemuodostukseen, mutta PVL-positiiviset S. aureus -kannat ovat aiheuttaneet myös hengenvaarallista nekrotisoivaa keuhkokuumetta. KTL:ssä on jatkuva valmius tehdä PVL-testaus kaikista märkäisissä ja syvistä MRSA-löydöksistä. PVL-tekijä voi löytyä myös herkiltä S. aureus -kannoilta.

Miten avohoidon MRSA-tilannetta seurataan?

Tällä hetkellä mikrobiologian laboratoriot ilmoittavat kaikki eristämänsä MRSA-löydökset tartuntatautirekisteriin ja MRSA-kannat lähetetään jatkotutkimuksiin KTL:n sairaalabakteerilaboratorioon. Ilmoituksista ei käy ilmi, onko näyte otettu avohoidossa vai sairaalassa, saati onko potilaalla edeltäviä terveydenhuollon hoitojaksoja tai toimenpiteitä. Ei-invasiivisten näytteiden osalta ei myöskään selviä, onko potilaalla ollut oireita tai miten vakavia nämä ovat olleet.

Muuttuvan MRSA-tilanteen seuraamiseksi olisi tärkeää saada tietoa mm. epätavallisista avohoidon MRSA-infektiorypäistä ja poikkeuksellisen vakavista avohoidon MRSA-infektioista, jotta MRSA-kantojen jatkotutkimukset osattaisiin kohdentaa oikein. Näiden havaitsemisessa hoitavat lääkärit, kliinisen mikrobiologian laboratoriot sekä sairaanhoitopiirien infektiolääkärit ja hygieniahoitajat ovat avainasemassa. Tietoa vaikeista avohoidon MRSA-infektioista tai infektiorypäistä voi välittää KTL:n sairaalabakteerilaboratorioon bakteerikantalähetteessä tai puhelimitse.

Mitä Suomen avohoidon MRSA-tilanteesta tiedetään?

Suomesta on julkaistu aiemmin yksi tutkimus, jossa selvitettiin avohoidon MRSA:n osuutta kaikista vuosien 1997–1999 MRSA-kannoista (n=526). Noin viidennes MRSA-kannoista (n=108) todettiin henkilöillä, joilla ei ollut MRSA:n toteamishetkeä edeltävästi kahteen vuoteen lainkaan kontaktia terveydenhuollon laitoksiin. Nämä henkilöt olivat iältään nuorempia kuin sairaalakontaktin omanneet ja lasten osuus oli suurempi. Avohoidon MRSA-kannoista 94 % oli resistenttejä ainoastaan beetalaktaamiantibiooteille, ja kolme kantatyyppiä (FIN-4, FIN-11 ja FIN-14) olivat yleisempiä avohoitokantojen joukossa verrattuna sairaalakantoihin. Kantojen MLST-tyypit kuuluivat kansainvälisesti tunnistettuihin avohoidon MRSA-tyyppeihin tai niiden lähisukulaisiin. Kyseisten MRSA-kantojen molekyylibiologista karakterisointia on jatkettu edelleen, ja 108:sta avohoidon MRSA-kannasta 13 oli PVL-positiivisia ja lähes kaikilta kannoilta löytyi SCCmec IV tai V.

Kaiken kaikkiaan Suomessa on vuodesta 1992 lähtien tunnistettu 30 erilaista epideemistä MRSA-kantaa, joista noin kolmasosa vastaa mikrobiologisilta ja molekyylibiologisilta ominaisuuksiltaan avohoidon MRSA-kantoja (mukaan lukien em. kolme avohoidon MRSA-kannaksi osoitettua eli FIN-4, FIN-11 ja FIN-14).

Avohoidon kantojen osuus uusista MRSA-tapauksista on viime vuosina ollut lähes 40 % ja näistä kannoista peräti viisi on löytynyt Suomesta ensimmäistä kertaa vasta vuosina 2003–2005. Vuosina 2004 ja 2005 yhteensä yli 1000 henkilöä on saattanut saada MRSA-tartunnan avohoidossa. Kaksi avohoidon epideemistä MRSA-kantaa on PVL-positiivisia (FIN-11 ja FIN-25). Tiedossamme on myös muutamia perherypäitä, joissa usealta perheenjäseneltä on löytynyt avohoidon MRSA:ksi sopiva MRSA-kanta.

Mitä jatkossa?

Vuoden 2006 aikana KTL aloittaa avohoidon MRSA-projektin, jonka tavoitteena on selvittää MRSA-ongelman laajuutta avohoidossa kahden viime vuoden ajalta (2004–2005) ja verrata tilannetta viime vuosikymmenen lopun tilanteeseen. MRSA-tapauksista, joilla ei ole edeltäviä terveydenhuollon hoitojaksoja, selvitetään seuraavat seikat: onko henkilöllä ollut oireinen infektio, minkä tyyppinen infektio on ollut ja onko henkilöllä MRSA-infektioille altistavia riskitekijöitä. Tutkimuksesta saadaan tietoa, joka auttaa jatkossa avohoidon MRSA-tapausten hoidon ja torjuntatoimien suunnittelussa, soveltamisessa ja ohjauksessa.

Outi Lyytikäinen ylilääkäri Infektioepidemiologian osasto Valtakunnallinen sairaalainfektio-ohjelma Minna Kardén-Lilja tutkija Jaana Vuopio-Varkila ylilääkäri Bakteeri- ja tulehdustautien osasto sairaalabakteerilaboratorio Kansanterveyslaitos etunimi.sukunimi@ktl.fi